• Home
  • Contact
  •  NL 
  • Login medewerkers
  • mijnUMCG

Aanmelden als patiënt

Print 

De gegevens die u hier achterlaat gebruiken ​we om een dossier voor u te openen bij het CTM​. Dit is een medisch dossier. Dat betekent dat we uw gegevens zo lang bewaren als de wet ons voorschrijft. Ook delen we uw gegevens niet met anderen, tenzij u ons daar toestemming voor geeft.

Achternaam *

Voorletters *

Geslacht *
Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *
Selecteer een datum in de agenda.
Telefoon mobiel (nodig voor SMS-herinnering afspraak) *

Telefoonnummer vast

E-mailadres *

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? *
Hoe vaak gaat u naar de tandarts/mondhygiënist? *
Wat is uw indruk/status van uw gebit (meerdere antwoorden mogelijk)? *
Eventuele toelichting op de indruk van uw gebit:

Bent u verder gezond? *
Eventuele toelichting op uw gezondheid:

Voorkeur behandelaar (eventueel):

Hierbij geef ik CTM toestemming de door mij verstrekte gegevens te mogen verwerken voor het maken van een afspraak. Indien geen behandeling volgt worden de gegevens door het CTM verwijderd.
*
Overige opmerkingen:

* Deze velden zijn verplicht