Iedereen in het UMCG werkt elke dag hard om u de best mogelijke zorg te geven. Toch kan er onbedoeld iets mis gaan tijdens een behandeling of het geven van zorg.
We maken verschil tussen een incident en een zorgcalamiteit. Een incident of een zorgcalamiteit gebeurt altijd onverwacht. Een incident heeft weinig of zelfs helemaal geen gevolgen voor de patiënt. Een zorgcalamiteit heeft wel gevolgen voor de patiënt.
In de Wet Kwaliteit Klachten Geschillen Zorg (2016) staat dat zorgverleners verplicht zijn incidenten en calamiteiten te melden. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport stelt hiervoor aan ziekenhuizen een aantal eisen. Het doel is incidenten en calamiteiten effectiever en makkelijker af te kunnen handelen. En inzicht te geven in de patiëntveiligheid van de zorginstelling. Hierbij gaat men er van uit dat mensen fouten kunnen maken en dat blijvende aandacht voor (bijna-)incidenten de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert.
Als er iets mis gaat tijdens de behandeling dan vertellen we u en uw naasten dat meteen. Als het om een (bijna-)incident gaat, geven we dit door aan de Decentraal Incident Meldingencommissie (DIM). Ze doen soms onderzoek, en geven in elk geval adviezen voor verbetering waar de afdeling mee aan de slag gaat.
Een mogelijke zorgcalamiteit wordt gemeld bij de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP). Zij bekijken dan of het om een zorgcalamiteit gaat. Al dat zo is, dan meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit moet binnen 3 werkdagen. We moeten dan ook zelf onderzoek doen. En willen zo precies mogelijk weten wat er is gebeurd, zodat het niet nog een keer voorkomt. Daarvan leren we en met de informatie kunnen we onze processen verbeteren.
Het onderzoek wordt gedaan door een team van 3 mensen. Meestal zijn dit een arts, een verpleegkundige en een bedrijfskundige. Zij zijn niet betrokken bij de zorgcalamiteit.
We onderzoeken de oorzaken die bijdragen aan het ontstaan van de zorgcalamiteit. Als we dit weten, kunnen we verbeteringen bedenken en gebruiken waardoor de kwaliteit van zorg beter wordt.
Alles wat we tijdens het onderzoek vinden, beschrijven we in een rapport. Daarin staat ook het verhaal van de patiënt en/of de familie, en de verbeterpunten. Het rapport wordt besproken door de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg, betrokkenen en onderzoekers. De Raad van Bestuur van het UMCG stuurt een terugkoppeling van het rapport naar de IGJ. Dit moet binnen 8 weken na de calamiteit.
Het duurt dan ongeveer nog 4 weken voordat de IGJ hierop reageert. Intussen gaan we aan de slag met onze verbeterpunten.
Zodra wij de reactie van de IGJ hebben gekregen, wordt u door uw behandelaar uitgenodigd voor een gesprek. U hoort dan wat er uit het onderzoek is gekomen, en wat wij hebben aangepast zodat we kunnen voorkomen dat het nog een keer gebeurt. U krijgt een kopie van het onderzoeksrapport.
In NFU verband hebben de Universitair Medische Centra (UMC’s) afgesproken een open beleid te voeren aangaande publicatie van (aantallen) zorgcalamiteiten. In 2017 werd dit voor het eerst gedaan. De resultaten van de verschillende UMC’s zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per huis kan verschillen. Door op dezelfde manier te rapporteren proberen de NFU-ziekenhuizen te zorgen dat het inzicht in de calamiteiten en afhandeling daarvan beter te vergelijken zijn.
Het is belangrijk dat patiënt of hun naaste ondersteund wordt bij een zorgcalamiteit. Dat er naar de patiënt geluisterd wordt. En hulp krijgt bij het omgaan met de situatie. Daarom bieden we patiënten, naasten of nabestaanden begeleiding aan van een patiëntondersteuner.
De patiëntondersteuner is contactpersoon tussen de patiënt en het UMCG. De patiëntondersteuner is onafhankelijk maar is bekend binnen het UMCG. De patiëntondersteuner geeft informatie over het proces en mogelijke vervolgstappen.