Als er iets mis gaat

Iedereen in het UMCG werkt elke dag hard om u de best mogelijke zorg te geven. Toch kan er onbedoeld iets mis gaan tijdens een behandeling of het geven van zorg. Hoe erg dit is, hangt af van de gevolgen die het heeft voor een patiënt.

We maken verschil tussen een incident en een zorgcalamiteit. Een incident of een zorgcalamiteit gebeurt altijd onverwacht. Het verschil is dat een incident weinig of zelfs helemaal geen gevolgen heeft voor de patiënt. Een zorgcalamiteit wel.

Wat doen wij?

Als er iets mis gaat tijdens de behandeling dan vertellen we u en uw naasten dat meteen. Ook binnen het UMCG geven we aan dat er iets aan de hand is. Als het om een (bijna)incident gaat, geven we dit door aan de Decentraal Incident Meldingencommissie (DIM). Ze doen soms onderzoek, en geven in elk geval adviezen voor verbetering waar de afdeling mee aan de slag gaat.

Een mogelijke zorgcalamiteit wordt gemeld bij de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP). Zij bekijken dan of het om een zorgcalamiteit gaat. Al dat zo is, dan meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit moet binnen 3 werkdagen.

We moeten dan ook zelf onderzoek doen. We willen zo precies mogelijk weten wat er is gebeurd, zodat het niet nog een keer voorkomt. Daarvan leren we en met de informatie kunnen we onze processen verbeteren.

  • Het onderzoek wordt gedaan door een team van 3 mensen. Meestal zijn dit een arts, een verpleegkundige en een bedrijfskundige. Zij waren niet betrokken bij de zorgcalamiteit.

    De manier van onderzoeken is systeem-gericht. Dit gaat er vanuit dat mensen fouten kunnen maken en dat fouten in elke organisatie voorkomen. We onderzoeken de oorzaken die bijdragen aan het ontstaan van de zorgcalamiteit. Als we dit weten, kunnen we verbeteringen bedenken en gebruiken waardoor de kwaliteit van zorg beter wordt. 

    Alles wat we tijdens het onderzoek vinden, beschrijven we in een rapport. Daarin staat ook het verhaal van de patiënt en/of de familie, en de verbeterpunten. Het rapport wordt besproken door de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg, betrokkenen en onderzoekers. De Raad van Bestuur van het UMCG stuurt het rapport naar de IGJ. Dit moet binnen 8 weken na de calamiteit.

    Het duurt dan ongeveer nog 4 weken voordat de IGJ hierop reageert. Intussen gaan we aan de slag met onze verbeterpunten. We maken ook verbeterplannen die we regelmatig controleren.

    We houden u op de hoogte

    Zodra wij de reactie van de IGJ hebben gekregen, wordt u door uw behandelaar uitgenodigd voor een gesprek. U hoort dan wat er uit het onderzoek is gekomen, en wat wij hebben aangepast zodat we kunnen voorkomen dat het nog een keer gebeurt. U krijgt een kopie van het onderzoeksrapport. 


  • Samen werken we hard aan het bieden van de best denkbare zorg aan onze patiënten in een veilige omgeving. De zorg wordt verleend volgens allerlei procedures, afspraken en checklists en daar vertrouwen onze patiënten ook op. Toch gaat er wel eens wat mis.

    Kleine of grotere incidenten of zelfs een calamiteiten kunnen optreden. Bij een incident zijn de gevolgen voor de patiënt meestal beperkt, terwijl bij een calamiteit de schade voor de patiënt  groot is en soms zelfs tot overlijden leidt. Overeenkomst is dat het situaties zijn die niet gewenst zijn en die we graag hadden willen voorkomen. Door kritisch te kijken naar ons handelen in geval van een incident of calamiteit en ervaringen te delen, kunnen we leren en nog belangrijker: ervoor zorgen dat de frequentie omlaag gaat.

    Beroepsbeoefenaren in de zorg zijn wettelijk verplicht incidenten en calamiteiten te melden. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft de ziekenhuizen in verband daarmee een aantal verplichtingen opgelegd, met als doel het inzichtelijk maken van de resultaten van een zorginstelling (op het gebied van patiëntveiligheid). Aannames daarbij zijn dat:

    • de veiligheid van de patiëntenzorg gewaarborgd moet zijn
    • mensen fouten kunnen maken
    • structurele aandacht voor (bijna-)incidenten de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert.

    De kern van het veilig melden van incidenten is dat fouten kunnen worden gedeeld en hiervan geleerd wordt. Het is belangrijk dat binnen het incidentmeldsysteem medewerkers fouten 100% veilig kunnen melden. Een calamiteit dient op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen in alle gevallen bij de IGZ gemeld te worden (zie ook pagina over Zorgcalamiteiten).

    Hoe we werken

    Het melden van incidenten is binnen het UMCG decentraal georganiseerd, dicht op de werkvloer. Er zijn ruim 50 Decentraal Incident Meldingencommissies (DIM) actief, aangestuurd door de afdelingsleiding. Zo’n commissie bestaat tenminste uit een arts en een verpleegkundige. Wanneer daartoe aanleiding is, doet de commissie onderzoek naar het (bijna) incident. Waar mogelijk zal de DIM-commissie verbetervoorstellen aan het management voorleggen, om de kans op herhaling van een soortgelijk incident te verkleinen. Eén keer per jaar stelt de DIM-commissie een geanonimiseerde rapportage op, waarin onder andere het aantal meldingen per maand, het soort oorzaken van meldingen en de voorgestelde verbetermaatregelen aan bod komen.

    De Centrale Incident Meldingencommissie (CIM) heeft een overkoepelende en beleidsadviserende rol. Zij regelt dat incidenten die op meerdere afdelingen plaatsvinden of die ernstig zijn, tijdig en adequaat worden opgelost. Daarnaast verzorgt zij scholing, centrale bijeenkomsten en vormt samen met de DIM commissies een platform waar resultaten gedeeld worden. Elk jaar publiceert de CIM-commissie een jaarverslag.

    Jaarverslag CIM (2018)


  • Het UMCG streeft naar optimale zorgverlening voor de patiënt. Toch komt het voor dat een behandeling anders uitvalt dan voorzien. Er kunnen zich onbedoeld complicaties voordoen tijdens een zorgproces. Er kan ook sprake zijn van een incident: er gebeurt iets wat onverwacht of onvoorzien is en het zorgproces verstoort. Kenmerk van een incident is dat er geen tot weinig schade voor de patiënt ontstaat.​

    Wat is een zorgcalamiteit?

    Soms is er sprake van een zorgcalamiteit. Het onderscheid met een incident is dat er wel sprake is van (grote) schade voor de patiënt, of zelfs diens overlijden. Een zorgcalamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een patiënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Deze definitie staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).​

    Hoe gaat wij om met een calamiteit?

    Het UMCG is verplicht om calamiteiten te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, vervolgens onderzoek te doen naar de toedracht en daaruit verbetermaatregelen te formuleren om herhaling te voorkomen. De Inspectie beoordeelt of een calamiteit voldoende is onderzocht en of er voldoende lering is getrokken uit de gebeurtenis. 

    Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP)

    De afhandeling van zorgcalamiteiten krijgt in het UMCG veel aandacht. Wij vinden het belangrijk dat er een open en transparant klimaat is, waarin laagdrempelig melding gemaakt wordt van incidenten en calamiteiten in de zorg. Door inzicht te krijgen in incidenten en zorgcalamiteiten kijkt het UMCG kritisch naar de geleverde zorg en kan waar mogelijk verbetering hierin aanbrengen. 

    Als er een mogelijke zorgcalamiteit heeft plaatsgevonden melden UMCG-medewerkers dit bij de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP). De CCP beoordeelt of er inderdaad sprake is van een zorgcalamiteit en meldt dit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het aantal meldingen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Zie grafiek.

    zorgcalamiteiten.jpg

    Onderzoek zorgcalamiteiten

    Bij een zorgcalamiteit willen we weten wat er is misgegaan, maar ook hoe we kunnen voorkomen dat het nogmaals gebeurt. Er wordt gesproken met de betrokken medewerkers, soms ook met de patiënt en eventueel zijn naasten. Er wordt een zogenaamd PRISMA-onderzoek gedaan. Na analyse volgt de afhandeling van de zorgcalamiteit en opvolging van verbeterpunten. 

    PRISMA-onderzoek

    Het UMCG maakt gebruik van een PRISMA-methodiek om gemelde incidenten en (potentiële) zorgcalamiteiten ‘systeem-gericht’ te onderzoeken. Deze systeembenadering richt zich op achterliggende basisoorzaken die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident of de zorgcalamiteit.

    Peer Support bij zorgcalamiteiten

    Communicatie bij (mogelijke) calamiteiten en de afhandeling daarvan vergen een gestructureerde aanpak. Daarbij is niet alleen de opvang en begeleiding van patiënten en familieleden van belang, maar ook de opvang van eigen medewerkers. Het Peer Support team in het UMCG verleent indien men dit wil collegiale ondersteuning en een luisterend oor aan een bij het incident betrokken collega. Het Peer Support team is een multidisciplinair team van (para)medici en verpleegkundigen.  De leden hebben ervaring met de opvang van collega’s bij ingrijpende gebeurtenissen.

    De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

    In NFU verband hebben de Universitair Medische Centra (UMC’s) afgesproken een open beleid te voeren aangaande publicatie van (aantallen) zorgcalamiteiten. In 2017 werd dit voor het eerst gedaan. De resultaten van de verschillende UMC’s zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per huis kan verschillen. Door uniformering van de gehanteerde criteria wordt geprobeerd dit voor de volgende jaren wel te realiseren. ​

    Gerelateerde informatie