| |
Doel: Bepalen van cholesterol in serum/plasma.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht).
Beschrijving methodes: Cholesterol wordt bepaald middels een enzymatische kleurreactie.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding. Voor een bepaling van alleen totaal-cholesterol behoeft de patiënt niet te vasten.
Materiaalafname/Fixatie
Er kan in serum en in plasma (alleen heparine of EDTA) worden gemeten.
Stoorfactoren
Een verkeerd anticoagulans (oxalaat, NaF, citraat) bij gebruik van plasma stoort. In sommige types EDTA-buis kan het plasmacholesterol enkele procenten verlaagd zijn. In capillair (vingerprik)bloed kan hetzelfde gelden.
Vele geneesmiddelen storen (fout-verhoogd: levodopa, corticosteroïden, chloorthiazide; fout-verlaagd: cholestyramine, neomycine per os).
Mogelijke toepassingen:
Voor onderzoek op cholesterol komen in aanmerking:1
- opsporing alleen bij mannen van 18-70 jaar en vrouwen van 18-75 jaar met een hoog risico:
- patiënten met klachten en klinische manifestaties van coronaire hartziekte, CVA of perifeer vaatlijden;
- patiënten zonder hart- en vaatziekten maar met een hoog risico, bv. met diabetes mellitus of rokende mannen > 50 jaar met hypertensie (zie risicotabellen in NHG-standaard Cholesterol);2
- patiënten met vermoeden op hoog cholesterol (bv. bij keuring bepaald), familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis.
- voor diagnostiek van hypercholesterolemie wordt het volgende beleid aanbevolen:2
- bij hart- en vaatziekten: bepaal het (niet-nuchtere) cholesterol. Herhaal na 1-2 weken;
- bij verhoogd risico op coronaire hartziekte en een mogelijke indicatie voor een statine (zie tabel 3): bepaal de (niet-nuchtere) cholesterol/HDL-cholesterolratio. Herhaal na 1-2 weken;
- bij verdenking op familiaire hypercholesterolemie of een andere vetstofwisselingsstoornis (personen met eerstegraads familieleden met familiaire hypercholesterolemie of coronaire hartziekte < 60 jaar en (verdenking op) familiaire hypercholesterolemie) personen met xanthomen, xanthelasmata en/of arcus lipoïdes (voor 40e levensjaar). Herhaal na 1-2 weken.
Aanbevolen wordt de uitgangswaarde zowel als de volgende metingen betrouwbaarder te maken door herhaald analyseren.
Met een triglyceridenbepaling kan men bepalen of het type hyperlipidemie een zuivere hypercholesterolemie is dan wel een gecombineerde vorm. De uitkomsten van het onderzoek van totaal cholesterol en HDL-cholesterol laten zich vertalen naar een risicoschatting voor hart- en vaatziekten.2
Monitoring: het bepalen van cholesterol bij controles na instellen van medicamenteuze therapie wordt in de NHG standaard niet aanbevolen. De CBO-consensus adviseert het lipidenprofiel te controleren na drie maanden behandeling, en jaarlijks te controleren.
Interpretatie: In een volwassene van 70-75 kg is ongeveer 150 g cholesterol aanwezig. In het plasma circuleert ongeveer 7 g in de vorm van lipoproteïnen. Hiervan bevindt zich (afgerond) 70% in LDL, 20-25% in HDL en 5-10% in VLDL-partikels.
Cholesterol kan in principe in vele cellen van het lichaam worden gesynthetiseerd volgens een route die meer dan 20 stappen omvat. Het proces vindt voornamelijk plaats in lever, bijnier, darm en testes. Het enzym HMG-CoA-reductase (3.hydroxy-3.methylglutaryl-CoA), dat door vrij cholesterol wordt geremd, is snelheidbepalend voor de synthese. De eigen synthese bedraagt globaal 1 g/dag. Een tweede bron is de voeding; de opname van cholesterol varieert sterk, de gemiddelde intake bedraagt ongeveer 400 mg/dag. (NB: één eidooier bevat 300 mg cholesterol).
Cholesterol is een voor het leven vitale stof en wel als: belangrijke bouwsteen van biomembranen, precursor van steroïdhormonen en precursor van de galzuren. Cellen kunnen in hun cholesterolbehoefte voorzien door LDL via een specifieke LDL-receptor op te nemen. Verestering met vetzuren gebeurt intracellulair (acyl-cholesterol.acyltransferase, ACAT) en in plasma (lecithine-cholesterol. acyltransferase, LCAT). LCAT, gebonden aan HDL, verzorgt deze functie aan het membraan van de perifere cel, onttrekt vrij cholesterol aan de cel en biedt cholesterol in estervorm met tussenkomst van VLDL en LDL aan de lever aan. De lever is in staat dit cholesterol in de gal uit te scheiden (tot 0,5 g/dag), wat bij galsteenvorming een rol kan spelen.
De meest bekende problematiek die wordt veroorzaakt door verhoogd LDL in plasma is de vorming van atherosclerotische plaques in arteriële vaatwanden. Hart- en vaatziekten die hiervan een rechtstreeks gevolg zijn vormen de grootste sterfteoorzaak in de 'westerse' samenlevingen (zie Lipoproteïnen voor een uitvoeriger overzicht).
De totale cholesterolconcentratie in serum is soms verlaagd. De meest voorkomende oorzaken hiervoor zijn: hyperthyroïdie, malabsorptie, levernecrose of -maligniteiten, megaloblastaire anemie of ernstige acute ziekten. Ook de zeldzame primaire hypolipoproteïnemieën als de α-β-lipoproteïne gaan gepaard met lage cholesterolwaarden.
Cholesterol is verhoogd bij diverse typen hyperlipoproteïnemie (zie Lipoproteïnen) en wel bij polygenetische- en familiaire hypercholesterolemie, sommige vormen van familiaire gecombineerde hyperlipidemie en familiaire dys-β-lipoproteïnemie. Het is uiteraard van groot belang primaire van secundaire hyperlipoproteïnemieën te onderscheiden door aanvullend klinisch-chemisch onderzoek. Er zijn 100.000-150.000 mensen met primaire hyperlipidemieën in ons land te vinden (of 1,5 miljoen 'patiënten' met polygenetische hyperlipoproteïnemieën) (zie tabel 1).
Tabel 1: Leeftijdsafhankelijkheid van cholesterolwaarden, verdeeld naar leeftijd en geslacht (in mmol/l)
leeftijd
|
vrouwen
|
mannen
|
percentiel
|
50
|
90
|
97,5
|
50
|
90
|
97,5
|
4-19
|
4,6
|
5,5
|
6,0
|
4,4
|
5,3
|
5,8
|
20-29
|
4,9
|
6,1
|
6,7
|
4,9
|
6,1
|
6,7
|
30-39
|
5,1
|
6,3
|
6,9
|
5,4
|
6,7
|
7,4
|
40-69
|
5,7
|
7,0
|
7,7
|
5,8
|
7,1
|
7,8
|
Merk op dat percentiel 97,5 dezelfde betekenis heeft als de 'klassieke' bovengrens van het referentiegebied
|
Onder de term 'verhoogde cholesterolconcentratie in serum' wordt vaak verstaan: hoger dan de 'klassieke bovengrens van het referentiegebied'. Echter, uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat 'hoognormale' cholesterolconcentraties reeds gepaard gaan met een relatief verhoogde gevoeligheid voor coronaire atherosclerotische hartziekten.
Uit een oogpunt van preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten moet worden gesteld dat het merendeel van alle Nederlanders een te hoge cholesterolconcentratie in het bloed(serum) heeft.
In de NHG standaard Cholesterol2 wordt het volgende beleid ten aanzien van cholesterolwaarden aanbevolen:
- patiënten met hart- en vaatziekten met een gemiddeld cholesterol > 5,0 mmol/l: indicatie voor een statine;
- patiënten zonder hart- en vaatziekten: bepaal de gemiddelde ratio en bepaal via de risicotabel2 of er een indicatie voor een statine bestaat.
- verdenking op een familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis bestaat bij:
- een cholesterol/HDL-cholesterol ratio
> 8 of een cholesterol > 9 mmol/l;
- een combinatie van een cholesterol > 8,0 mmol/l en een of meer van de volgende factoren:
- eerstegraads familielid met coronaire hartziekte < 60 jaar en (verdenking op) familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis;
- eerstegraads familielid met aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis of verdenking daarop;
- peesxantomen of < 40 jaar een arcus lipoïdes.
Valkuilen: De intra-individuele spreiding in het cholesterolgehalte is aanzienlijk (CV 6%).3 Het onderscheidend vermogen van een cholesterolmeting, m.a.w. de voorspellende waarde over het cardiovasculaire risico voor één individu is erg gering. Men kan in het algemeen heel goed een gezondere leefstijl adviseren aan een cliënt zonder cholesterol te bepalen.
Referentiewaarden: Zie tabel 1,2 en 3.
Tabel 2: Risicoschatting met behulp van cholesterolbepaling.
test
|
cholesterol (gemiddelde van alle gedane testen)
|
actiepunten
|
1e test
|
|
|
niet nuchter
|
< 5,0
|
geen actie, goede voeding adviseren
|
|
�?� 5,0
|
tweede test afspreken
|
2e test
|
|
|
niet nuchter
|
< 6,5
|
richtlijnen goede voeding adviseren
|
|
|
NHG: eenmalig advies, geen follow-up
|
|
�?� 6,5
|
derde test afspreken
|
3e test
|
|
|
nuchter
|
< 8,0
|
dieetadvies, later eventueel ook aanvullende medicatie (ook triglyceriden en HDL-cholesterol bepalen)
|
|
|
NHG: cholesterol 6,5-7,9
|
|
|
+ 2 risicofactoren: medicatie, na 6-12 maanden voedingsadvies
|
|
�?� 8,0
|
nader onderzoek*
|
|
|
NHG: cholesterol 8,0-10,0
|
|
|
+ 1 risicofactor: medicatie, na 6-12 maanden voedingsadvies
|
|
> 10,0
|
NHG: consultatie specialist
|
* Het nader onderzoek beoogt een typering van de aard van de hyperlipidemie. Bepaling van triglyceriden en HDL-cholesterol maakt tevens een berekening mogelijk van LDL-cholesterol (in mmol/l). Beperking: LDL-cholesterol = totaal cholesterol - HDL-cholesterol - 0,45 x triglyceriden (Friedewaldformule, geldig bij een triglyceridenspiegel tot 5 mmol/l en bij afwezigheid van familiaire dys-β-lipoproteïnemie).
|
Tabel 3: Risicoschatting met behulp van lipidenonderzoek. De consensusaanbevelingen zijn cursief gezet, alle concentraties zijn uitgedrukt in mmol/l.
omschrijving van het risico
|
totaal-cholesterol
|
HDL-cholesterol
|
triglyceriden, nuchter!
|
LDL-cholesterol
|
Aanbevelingen volgens consensus
|
< 5
|
> 1
|
< 2
|
< 3
|
verlaagd
|
< 5,0
|
|
|
< 3,5
|
normaal
|
5,0-6,4
|
|
< 2,0
|
3,5-4,4
|
verhoogd
|
6,5-7,9
|
< 0,9*
|
2,0-5,9
|
4,5-5,6
|
sterk verhoogd
|
> 8,0
|
|
6,0-11,0
|
�?� 5,7
|
*Voor vrouwen is het beter 1,1 te nemen.
|
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41
Literatuur:
Referenties
- CBO. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie: consensus cholesterol. 2e herz. dr. Utrecht: CBO, 1998
.
- NHG-standaard Cholesterol (eerste herziening). Huisarts Wet 1999; 42: 406-17
.
- Hendriksen IJM, Bezemer PD, Boerma GJM, et al. Schommelingen van het serum cholesterolgehalte bij één persoon: wat is de werkelijke waarde en wanneer is er sprake van een significante verandering?. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1507-11
.
Achtergrondinformatie
- Boot CPM, Thomas S. Wanneer is behandeling van een hoog serumcholesterol zinvol?. Med Contact 1997; 52: 1348-57
.
- Gevers Leuven JA, Krans HMJ. Vetstofwisselingsstoornissen. In: Meer J van der, Stehouwer CVA (eds). Interne geneeskunde. 12e herz. dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 924-46
.
- Simoons ML, Casparie Af. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie; derde consensus 'cholesterol'. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2096-101
.
- Laan van der JR, Thomas S. Samenvatting van de standaard 'Cholesterol' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr
Geneeskd 2000; 144: 421-7
.
|
|
