| |
Doel: Lupus anticoagulans (LAC)-test in plasma.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht en klinische gegevens/vraagstelling).
Beschrijving methodes: Voor het aantonen van LAC activiteit gebruikt men een fosfolipide-afhankelijke stollingstest. In deze test meet men de stollingstijd van trombocyten-vrij plasma door er een standaard hoeveelheid negatief-geladen fosfolipiden in de vorm van een hersenextract (of myocardextract) aan toe te voegen. Aangezien LAC een antistof is die zich bindt aan negatief-geladen fosfolipiden zal in plasma met LAC activiteit de stollingstijd verlengd zijn.
Volgens de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) dient de bepaling van LAC uit 4 opeenvolgende stappen te bestaan:1
- vaststellen dat een fosfolipide-afhankelijke stollingstest verlengd is;
- aantonen dat er sprake is van remmeractiviteit door middel van mengstudies;
- aantonen dat de remmer fosfolipide-afhankelijk is, en
- uitsluiten dat het specifieke, niet fosfolipide-afhankelijke remmers tegen stollingsfactoren betreft.
Voor de screening wordt geadviseerd om ten minste 2 verschillende fosfolipide-afhankelijke testen te gebruiken, bijvoorbeeld een gevoelige �??activated partial thromboplastin time�?? (APTT) en een �??dilute Russell viper venom time�?? (dRVVT). Gebruik makend van deze dubbele test wordt 80-85% van de patiënten met LAC geïdentificeerd. De test die verlengde stollingstijden laat zien, wordt vervolgens gebruikt voor evaluatie en confirmatie van LAC. Om aan te tonen dat er circulerende anti-coagulantia aanwezig zijn en uit te sluiten dat er sprake is van een stollingsfactor deficiëntie worden mengproeven uitgevoerd. Door het mengen van normaal (trombocytenvrij) plasma met het patiëntplasma wordt immers een mogelijke stollingsfactor deficiëntie te niet gedaan, resulterend in een normalisering van de stollingstijd. Indien er echter sprake is van LAC zal de stollingstijd in de mengproef verlengd blijven. In stap 3 dienen fosfolipiden aan het patiëntplasma te worden toegevoegd om te bepalen of de aangetoonde remmer-activiteit afhankelijk is van fosfolipiden. In geval van LAC zal deze toevoeging zorgen voor een relatieve correctie van de abnormale stollingstijd. Fout-positieve LAC testen kunnen het gevolg zijn van de aanwezigheid van heparine in het patiëntplasma of door de aanwezigheid van andere remmers, met name factor VIII inhibitor. Aanwezigheid van dergelijke remmers dient uitgesloten te worden. De uitslag van de LAC test is niet kwantitatief en wordt afgegeven als negatief of positief. Er bestaan geen standaarden voor de LAC test. Mede door de grote heterogeniteit van de gebruikte reagentia en het ontbreken van een procedure consensus, leveren externe kwaliteitsrondzendingen vooralsnog teleurstellende resultaten.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding; afname kan op elk tijdstip van de dag plaatsvinden.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van (citraat)bloed door middel van venapunctie is een zeer kritische stap. Iedere vorm van trombocyten activering en daaraan gekoppelde expositie van negatief-geladen fosfolipide oppervlak dient vermeden te worden omdat hierdoor de voor een positieve LAC test verantwoordelijke antistoffen weggevangen worden. De laboratoriumdiagnostiek van LAC dient te gebeuren met plasma dat is verkregen door middel van de zogeheten dubbele centrifugeren techniek. Hiertoe wordt het verkregen citraatbloed eerst zacht (5 min, ~2000g) en het bovenstaande plasma vervolgens hard (15 min, ~10.000 g) gecentrifugeerd. Het verkregen plasma dient trombocyten-vrij te zijn. Indien de bepaling dezelfde dag plaatsvindt (binnen 2-4 uur), dan kan het monster gekoeld (4°C) bewaard worden. Voor langere bewaartijden dient het materiaal te worden ingevroren ( �??70°C); met name na invriezen kunnen resterende trombocyten de aanwezigheid van LAC maskeren. Verzending van materiaal naar een extern laboratorium dient in bevroren toestand plaats te vinden.
Stoorfactoren
De LAC-test is minder gevoelig in plasma van patiënten die reeds antistollings-medicatie ontvangen en dientengevolge een verhoogde INR (> 2,5) hebben (INR = International normalized ratio). De aanwezigheid van heparine in het plasma ten gevolge van therapie dan wel contaminatie bij bloedafname via een catheter, kan zorgen voor een verlengde stollingstijd in de mengproeven en kan dus resulteren in fout-positieve resultaten. Ook gefractioneerd heparine (LMWH) kan dit effect hebben.
Mogelijke toepassingen:
Het doel van de lupus anticoagulans (LAC) test is om bij verdenking op 'anti-phospholipid (fosfolipiden) syndrome' (APS), in combinatie met de anti-cardiolipine antistoffen (aCLA) test, vast te stellen bij welke patiënten de diagnose APS gesteld kan worden. Het APS is gedefinieerd als het vóórkomen van veneuze of arteriële trombose, danwel recidiverende vruchtdood, intra-uteriene groeiretardatie ofhabituele abortus, in aanwezigheid van anti-fosfolipide antistoffen, namelijk LAC, aCLA, of beide.1
De inclusie van een positieve laboratoriumtest (LAC en/of aCLA) in de classificatie criteria voor APS maakt de LAC test een onmisbare factor in het stellen van de diagnose APS.1 Vooralsnog is de routinematige bepaling van LAC geen kwantitatieve methode. Derhalve is het niet mogelijk een verband te leggen tussen het risico op klinische verschijnselen en het klinisch beloop van APS enerzijds en de LAC activiteit anderzijds.
Interpretatie: APS kan voorkomen bij patiënten die geen enkele klinische en/of laboratorium aanwijzing hebben voor enige andere aandoening. In dat geval wordt gesproken van primair APS. Indien APS zich voordoet in patiënten met een gesystematiseerde autoimmuunziekte, met name systemische lupus erythematosus (SLE), is er sprake van secundair APS. LAC kan echter ook voorkomen in patiënten met infecties of maligniteiten, en ten gevolge van geneesmiddelengebruik. De aanwezige anti-fosfolipide antistoffen worden verondersteld een rol te spelen in het ontstaan van veneuze en/of arteriële trombose. De gevonden anti-fosfolipide antistoffen zijn gericht tegen een variëteit aan fosfolipide-bindende eiwitten waarvan b2-GP1 en protrombine de belangrijkste zijn. De anti-fosfolipide antistoffen die in staat zijn de stollingstijd in fosfolipide-afhankelijke stollingstesten te verlengen, worden LAC genoemd. Klinische studies hebben aangetoond dat LAC een grotere risicofactor is voor trombose dan aCLA.3,4 Aangezien LAC ook tijdelijk aanwezig kan zijn als gevolg van infecties, is het voor het stellen van de diagnose APS van belang om LAC op 2 of meer momenten met ten minste 6 weken tussentijd in het bloed aan te tonen.
Sensitiviteit/Specificiteit
De classificatie criteria voor APS zoals vastgelegd in Sapporo2 omvatten zowel klinische als biologische criteria. De biologische criteria bestaan uit het aanwezig zijn van anti-fosfolipide antistoffen, namelijk LAC, aCLA of beide. Deze classificatie criteria hebben een sensitiviteit van 75% voor APS. De specificiteit voor APS is zelfs 98%. Hoewel een aantal studies aantonen dat LAC een lagere sensitiviteit, maar hogere specificiteit, heeft dan aCLA voor APS, zijn precieze waarden van de afzonderlijke testen niet beschikbaar. Dit is mede te wijten aan gebrek aan standaardisatie van de testen, verschil in gebruikte reagentia, gebruik van verschillende grenswaarden, en het testen van verschillende patiëntenpopulaties. Het wel of niet aantonen van LAC is bovendien afhankelijk van het aantal verschillende fosfolipide-afhankelijke stollingstesten dat gebruikt wordt: bij twee testen wordt 80-85% geïdentificeerd, bij drie testen benadert de sensitiviteit van de testsystemen voor LAC de 100%.
Valkuilen: Door een moeizame venapunctie, slechte plasma bereiding, of trage verwerking van het volbloed kunnen fout-negatieve uitslagen veroorzaakt worden doordat LAC geneutraliseerd wordt. Dit heeft te maken met het optreden van activatie van trombocyten voordat plasma wordt bereidt, dan wel met de aanwezigheid van trombocyten in het plasma.
Referentiewaarden: De uitslagen worden als negatief (normaal) of positief (afwijkend) afgegeven. Door gebruik van verschillende reagentia en het gebrek aan standaardisatie dient de grenswaarde voor het afgeven van een positieve uitslag per laboratorium te worden vastgesteld.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 11,08
Literatuur:
Referenties
- Brandt JT, Triplett DA, Alving B, et al. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update: On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74: 1185-90
.
- Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-11
.
- Wahl DG, Guillemin F, Maistre E de, et al. Risk for venous thrombosis related to antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus - a meta-analysis. Lupus 1997; 6: 467-73
.
- Wahl DG, Guillemin F, Maistre E de , et al. Meta-analysis of the risk of venous thrombosis in individuals with antiphospholipid antibodies without underlying autoimmune disease or previous thrombosis. Lupus 1998; 7: 15-22
.
Achtergrondinformatie
- Arnout J. Antiphospholipid syndrome: diagnostic aspects of lupus anticoagulants. Thromb Haemost 2001; 86: 83-91
.
|
|
