| |
Doel: Onderzoek bij verdenking op afwijkingen aan of ziekten van de nieren en de urinewegen.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag van laboratoriumonderzoek (identificatie, leeftijd, geslacht, etc.).
Beschrijving methodes: Onderzoeksmethodes algemeen
Het kwalitatief urineonderzoek bestaat uit een macroscopische inspectie van de urine gevolgd door onderzoek met behulp van teststroken die geïmpregneerd zijn met reagentia voor diverse urinebestanddelen en microscopisch onderzoek van het urinesediment, waarbij gekeken wordt naar de aanwezigheid/hoeveelheid van vormelementen (cellen, bacteriën, parasieten, cilinders en kristallen) in de urine (zie Urinesediment). Bij de macroscopische inspectie wordt gekeken naar volume, kleur, geur en helderheid van de urine. Voor het onderzoek met teststroken worden veelal combinatieteststroken gebruikt, die meestal voorzien zijn van testvelden voor leukocyten, erytrocyten (of vrij hemoglobine), eiwit, nitriet, glucose, ketonen en pH; additioneel kunnen worden geleverd testvelden op urobilinogeen, bilirubine en ionsterkte (als maat voor het �??soortelijk gewicht�??). De zones van de teststrook moeten een hoge sensitiviteit hebben; ook bij pathologie in lage prevalentie zal de voorspellende waarde van het negatieve resultaat (PV-) dan hoog zijn. Een positief resultaat vereist vaak (indien de urine vers is) nacontrole, omdat een hoog percentage foutpositieve bevindingen kan worden gevonden (PV+ laag) indien het normale of abnormale urinesediment als referentie wordt genomen. Echter, het blijkt dat de teststrook in een aantal situaties gevoeliger is dan de microscopie. In wezen vullen de bevindingen bij microscopie en van de teststrook elkaar aan. In gevallen waar teststrook en microscopie elkaar tegenspreken moet als eerste aan lysis van cellen worden gedacht als oorzaak voor een �??foutnegatieve�?? waarneming van de microscopie, m.a.w. er is hier eerder sprake van een �??foutnegatieve�?? bevinding van de microscopie dan van een �??foutpositieve�?? bevinding van de teststrook.
Het gebruik van de teststroken als �??zeef�?? voor pathologie zal in het laboratorium en in de huisartspraktijk verschillend worden benaderd. In het laboratorium gaat het erom dat met weinig of geen klinische informatie (anamnese, lichamelijk onderzoek) met zo klein mogelijke kans op het missen van relevante bevindingen, op efficiënte wijze een betrouwbare schifting wordt verkregen tussen zinvol en zinloos microscopisch vervolgonderzoek. De algemeen aanvaarde laboratoriumpraktijk is, dat een positieve uitslag voor onderzoek op leukocyten, erytrocyten, eiwit, nitriet en pH (> 7) leidt tot microscopisch sedimentonderzoek. Bij negatieve resultaten van deze zgn. teststrokenzeef wordt microscopisch sedimentonderzoek achterwege gelaten. In de huisartspraktijk is het teststrokenonderzoek meestal gericht op het zo eenvoudig mogelijk bevestigen van een op grond van de anamnese vermoede urineweginfectie; in dit geval wordt het sedimentonderzoek als overbodig beschouwd bij positieve resultaten van de teststrook en niet bij negatieve resultaten van de teststrook.1
Voor het overige kunnen eventueel lokaal afspraken worden gemaakt of een positief resultaat van het testveld voor glucose, eiwit of nitriet moet worden gevolgd door een kwantitatieve bepaling van glucose of eiwit in urine c.q. een �??dipslide�?? test of kweek op bacteriën. De betekenis van de testvelden voor urobilinogeen, bilirubine en ionsterkte is gering; deze parameters worden slechts in uitzonderingsgevallen onderzocht.
Analyseapparatuur: analyseapparatuur voor automatisch aflezen van de resultaten van de teststrook geeft een lichte verbetering van de performance ten opzichte van manuele behandeling van de teststroken (standaardisatie en kleurcorrectie).
Onderzoeksmethodes specifiek:
Leukocyten testveld
Principe: leukocytenesterase, vrijgekomen uit de leukocyt, splitst een indoxylester (of 3-OH-5-fenyl-pyrroolester) tot vrij indoxyl (of pyrrool), dat vervolgens met een diazoniumverbinding een gekleurd product vormt.
Gevoeligheid: 10-25 leuko's/μl (ca. 5-10 leuko's per gezichtsveld (gv))
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van oxiderende schoonmaakmiddelen voor het reinigen van verzamelpotjes en door het gebruik van conserveermiddelen voor de urine (formaldehyde) en medicatie met imipenem, meropenem en clavulaanzuur. Foutpositieve resultaten kunnen ook worden veroorzaakt door sterk gekleurde urines. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door remming van de leukocytenesterase-activiteit door hoge concentraties eiwit (>1 g/l), vitamine C (bestanddeel van o.a. antibiotica preparaten), glucose (> 100 mmol/l), en bij gebruik van hoge doses cephalexine en gentamycine. Ook kan bij een zure pH (< 6) en/of geconcentreerde urine (veel amorf zout, ketonen > 2,5 mmol/l, glucose > 20 g/l) de esterase onvoldoende vrijkomen uit de leukocyt (onvoldoende lysis), waardoor foutnegatieve resultaten worden veroorzaakt.
Erytrocyten testveld
Principe: hemoglobine heeft peroxidase-activiteit en kan door splitsing van een (organisch) peroxide (bv. dimethylhexaandihydroperoxide) een kleurindicator (bv. o-tolidine) oxideren tot een gekleurd product. Hierbij wordt zowel het vrije hemoglobine als het hemoglobine in de erytrocyt gemeten. Intacte erytrocyten lyseren op het testpapier; het daarbij vrijkomende hemoglobine brengt de kleurrectie op gang, waardoor gekleurde stippen ontstaan. Vrij hemoglobine zorgt voor een egale verkleuring.
Gevoeligheid: voor intacte erytrocyten: ca. 5 ery's/μl (0-5 ery's per gezichtsveld) �? 0,15 mg hemoglobine/l. Voor vrij hemoglobine: overeenkomstig de hoeveelheid uit ca. 10 ery's/μl �? 0,6 mg hemoglobine/l.
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door myoglobine (heeft net als hemoglobine peroxidase activiteit) en door een forse bacteriurie (door bacteriële peroxidasen). Foutpositieve resultaten kunnen ook worden veroorzaakt door het gebruik van oxiderende schoonmaakmiddelen voor het reinigen van verzamelpotjes. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door de aanwezigheid in urine van hoge concentraties eiwit (> 5 g/l), vitamine C, nitriet (> 2,5 mmol/l), urinezuur en gentisinezuur en door het gebruik van conserveermiddelen voor de urine (formaline). Ook kan bij een zure pH (< 6) en/of geconcentreerde urine het hemoglobine onvoldoende vrijkomen uit de erytrocyt (onvoldoende lysis), waardoor foutnegatieve resultaten worden veroorzaakt.
Eiwit testveld
Principe: het principe van dit testveld is de zgn. eiwitfout van een indicator. Dit betekent dat een gebufferde, gekleurde, zuur-base indicator (bv. tetrabroomfenolblauw) onder invloed van negatief geladen eiwitten overgaat in de anders gekleurde anionvorm. Het is hierbij van belang zich te realiseren dat hoofdzakelijk albumine reageert en dat andere eiwitten zoals immunoglobulinen, nauwelijks een reactie vertonen.
Gevoeligheid: 100-300 mg/l. Een 1+ resultaat van de teststrook wijst op een proteïnurie van ongeveer 300 mg/l. Microalbuminurie, met een albumineconcentratie in de range 25-300 mg/l, wordt met de strook gewoonlijk niet gedetecteerd (zie Albumine in urine).
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door de aanwezigheid in het urinemonster van restanten van desinfecteermiddelen met quaternaire ammoniumgroepen of chloorhexidine (bv. na het verzamelen van een gewassen plas). Foutpositieve resultaten kunnen verder worden veroorzaakt door een hoge pH (> 8) van het monster (buffercapaciteit van de stripreagentia is dan onvoldoende), na infusie van polyvinylpyrrolidon (bloedvervangingsmiddel), na het nuttigen van rode bieten en bij medicatie met phenazopyridine. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt als er andere eiwitten in de urine aanwezig zijn; dit wordt veroorzaakt door de veel geringere gevoeligheid van de strip voor bv. globuline en Bence-Jones-eiwit in vergelijking tot albumine.
Nitriet testveld
Principe: het door bacteriën in urine uit nitraat gevormde nitriet wordt gekoppeld aan een organisch amine (bv. sulfanilamide) tot een diazoniumverbinding, die vervolgens met een choline- of een naftylderivaat een gekleurde azoverbinding vormt.
Gevoeligheid: 11 mmol/l (0,5 mg/l).
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt sterk gekleurde urines zoals die bijvoorbeeld kunnen ontstaan na behandeling met phenazopyridine bevattende medicamenten en na het nuttigen van rode bieten. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door hoge concentraties vitamine C. Een hoog urobilinogeengehalte of een pH < 6 in het urinemonster in aanwezigheid van bacteriën veroorzaakt eveneens een foutnegatieve nitrietreactie.
Glucose testveld
Principe: glucose in het urinemonster wordt door luchtzuurstof onder invloed van glucose-oxidase (GOD) geoxideerd, waarbij o.a H2O2 ontstaat. In de strook aanwezig peroxidase (POD) splitst het H2O2 onder gelijktijdige oxidatie van een kleurloos chromogeen (bv. o-tolidine, ABTS) tot een gekleurd oxidatieproduct.
Gevoeligheid: 2 mmol/l (0,4 g/l).
Stoorfactoren:foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van oxiderende schoonmaakmiddelen voor het reinigen van verzamelpotjes. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door een urine-pH < 5 (ketoacidose, nalidixinezuurmedicatie) of na vitamine C- en salicylzuurgebruik.
Ketonen testveld
Principe: natriumnitroferricyanide (natriumnitroprusside) en glycine reageren in alkalisch milieu met ketonen (acetoacetaat en aceton) tot een violet complex (reactie van Legal).
Gevoeligheid:0,5 mmol/l (acetylazijnzuur) en 10 mmol/l (aceton).
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van hoge doseringen captopril (behandeling diabetische nefropathie), levodopa en fenolftaleïne- of anthraquinon derivaten. Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door lang en ongekoeld bewaren van het urinemonster, waardoor verlies van aceton en bacteriële afbraak van acetoacetaat tot aceton kan optreden.
Urobilinogeen testveld
Principe: urobilinogeen reageert in zuur milieu met een diazoniumzout tot een azokleurstof.
Gevoeligheid: 7 μmol/l.
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door medicamenten/voedingsmiddelen die de urine rood kunnen kleuren (fenazopyridine, rode bieten). Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door hoge concentraties nitriet, het te lang bewaren van urine met name in zonlicht (waardoor de omzetting van urobilinogeen in urobiline wordt bevorderd), conservering van de urine met formaline, therapie met hexamethyleentetramine en verontreiniging met formaldehyde (> 70 mmol/l). NB: Bilirubine stoort niet op het urobilinogeenveld, omdat het veel trager reageert met de desbetreffende diazoniumverbinding.
Bilirubine testveld
Principe: bilirubine reageert met een diazoniumzout tot een azokleurstof.
Gevoeligheid: 9 μmol/l.
Stoorfactoren: foutpositieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door medicamenten (o.a. chloorpromazine, rifampicine)/voedingsmiddelen die de urine rood kunnen kleuren (fenazopyridine, rode bieten); hetzelfde geldt voor de aanwezigheid van indican (darminfecties). Foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door hoge concentraties nitriet (urineweginfecties), vitamine C en te lang bewaren van urine met name in zonlicht (waardoor de oxidatie van bilirubine wordt bevorderd).
Zuurgraad (pH) testveld
Principe: de bepaling van de pH geschiedt met een mengsel van indicatoren (methylrood, broomthymolblauw) voor het gebied pH 5-9.
Gevoeligheid: niet van toepassing.
Stoorfactoren: sterk gekleurde urine kan de interpretatie bemoeilijken. Bij een te natte strip kan de zure buffer van de eiwitzone bij de pH zone komen (vals verlaging).
Ionsterkte (SG) testveld
Principe: de bepaling van de ionsterkte geschiedt door de reactie van een complexvormer (titriplex VI) met opgeloste ionen zoals Na+, K+ en Ca2+, waardoor protonen vrijkomen die een kleurverandering geven van een indicator.
Gevoeligheid: niet van toepassing.
Stoorfactoren: bij een pH > 7 wordt de ionsterkte gewoonlijk te laag weergegeven. De aanwezigheid van glucose en ureum leidt evenzo tot een te lage weergave van de ionsterkte. In de aanwezigheid van eiwit is er een tendens tot een te hoge weergave van de ionsterkte.
Procedures voor urineverzameling
Voor het kwalitatieve urineonderzoek wordt gewoonlijk een 2e ochtendurine gebruikt. Het urinemonster dient bij voorkeur een 2e ochtendurine te zijn dat als middenstroom urine is opgevangen in een schoon urineverzamelflesje. De wenselijkheid van een eerste ochtendurine is gebaseerd op de geconcentreerdheid van het urinemonster en maakt bijvoorbeeld een zwangerschapstest gevoeliger. Tegelijkertijd moet bedacht worden dat deze wens op logistieke gronden bijna automatisch leidt tot een verouderd monster als de analyse wordt uitgevoerd. Een '2e ochtendurine', mits voldoende lang in de blaas bewaard, maar snel na lozing geanalyseerd, is daarom te prefereren boven de '1e ochtendurine' (heeft te lang in de blaas gezeten). In bijzondere gevallen is een gewassen middenstroom urine nodig. Desinfectie van de uitwendige genitalia, zoals dat vroeger werd aanbevolen, is praktisch nauwelijks haalbaar en op grond van de literatuur ook niet nodig.
Belasting voor de patiënt
Urineverzameling van een 2e ochtendurine.
Materiaalafname/Fixatie
De te onderzoeken urine, liefst de 2e ochtendurine, moet binnen 1-2 uur na lozing worden geanalyseerd, mede in verband met eventueel vervolgonderzoek (urinesediment). Indien dit niet kan worden gerealiseerd, kan het onderzoek alleen op zinvolle wijze plaatsvinden als de urine meteen na lozing bij 4°C wordt bewaard (maximaal 24-uur). Alleen indien een kweek moet worden ingezet, is een gewassen middenstroom urineportie noodzakelijk.
Stoorfactoren
Indien geen juiste voorzorgen worden genomen, zullen in veel gevallen in de urine ten onrechte aanwijzingen worden gevonden voor een urineweginfectie. Dit is te voorkomen door de afname van een gewassen middenstroom urine.
Mogelijke toepassingen:
- onderzoek bij verdenking op afwijkingen aan of ziekten van de nieren en de urinewegen
- het onderzoek met een teststrook op een aantal chemische stoffen en vormelementen in urine beoogt veelal een schifting te bewerkstelligen tussen urinemonsters op basis van de kans op al of niet een positieve bevinding in het microscopisch sedimentonderzoek. Dit leidt tot arbeidstijd- en kostenbesparingen, verbetering in de kwaliteit van het onderzoek, weergave van de resultaten in semi-kwantitatieve vorm en verhoging van de motivatie van de analist bij het sedimentonderzoek.
Interpretatie: Macroscopische inspectie: een goed kwalitatief urineonderzoek begint met een macroscopische inspectie van de urine. Hoewel dit over het algemeen geen diagnostische betekenis heeft, kan het soms wel richting geven aan verder diagnostisch onderzoek. Een afwijkende urinekleur is vaak afkomstig van voedingsbestanddelen of toegediende medicamenten, maar soms kan een afwijkende kleur ook worden veroorzaakt door pathologie. Hetzelfde geldt ook voor de urinegeur. Een overzicht van de mogelijke bevindingen van de macroscopische inspectie van de urine en de betekenis die daaraan kan worden toegekend staat in tabel 1 vermeld.
Tabel 1: Macroscopische veranderingen van de urine en de betekenis ervan.
Macroscopisch aspect
|
Endogene oorzaken
|
Verdenking op
|
Exogene oorzaken medicatie
|
Voedingsoorzaken
|
Intoxicaties/Infecties
|
geel, helder
|
normaal
|
|
|
|
|
geel, oranje
|
geconcentreerd
|
dehydratie
|
|
|
|
kleurloos
|
polyurie
|
diabetes mellitus, diabetes insidipus
|
|
|
|
wit, troebel
|
veel leukocyten, vet
|
urineweginfectie, nefrose
|
|
|
|
troebel
|
zoutneerslagen (vaak t.g.v. afkoelen urine)
|
kristalurie, nierstenen
|
|
|
|
geel-bruin
|
bilirubine
|
hyperbilirubinemie (met geel schuim)
|
kinine, fenolftaleïne, methyldopa, nitrofurantoïne
|
natron (rabarber), caroteen, vitamine B
|
|
rood-bruin
|
hemoglobine, myoglobine
|
hemoglobinurie, myoglobinurie
|
fenytoïne, sulfamethoxazol
|
|
|
rood
|
porfobiline, porfyrine
|
porfyrie (wordt donkerder bij staan)
|
desferoxamine, phenazopyridine
|
betanine (rode bieten), rhodamine B (ijs)
|
|
groen
|
biliverdine
|
|
amitriptyline
|
|
Pseudomonas resorcinol
|
blauw-groen
|
|
indican bij darminfecties
|
Evans bleu, methyleenblauw
|
|
Pseudomonas
|
zwart-bruin
|
hemoglobine, melanine, homogentisinezuur
|
massieve hemolyse (bij malaria), melanoom, aklaptonurie
|
levodopa (wordt donkerder), methyldopa, metronidazol (wordt donkerder)
|
|
fenolen
|
wit, schuim
|
|
eiwit
|
|
|
|
acetongeur
|
|
diabetes mellitus
|
|
|
|
alcohol
|
|
alcoholmisbruik
|
|
|
|
De macroscopische inspectie van de urine wordt gevolgd door kwalitatief urineonderzoek met behulp van teststroken. Hiermee kan op snelle en eenvoudige wijze een indruk worden verkregen over de aanwezigheid van een aantal belangrijke bestanddelen in de urine.
Leukocyten testveld
Interpretatie: een positieve reactie van de teststrook voor leukocyten treedt op indien meer dan 10-25 leukocyten/ml aanwezig zijn. Een verhoogde uitscheiding van leukocyten in de urine is een belangrijke aanwijzing voor ontstekingen aan de nieren en/of urinewegen (pyelonefritis, pyelitis, cystitis, urethritis, prostatitis). De leukocyten, die in urine voorkomen, zijn overwegend neutrofiele granulocyten. Tijdens acute manifestaties treden naast de leukocyturie meestal ook additionele symptomen (koorts, pijn in de nierstreek) op; in geval van chronische ontstekingen is de leukocyturie vaak de enige afwijking. Bij overgevoeligheid van de urinewegen kunnen in geringe mate ook eosinofiele granulocyten worden aangetoond.
Sensitiviteit/specificiteit: leukocyten worden met een PV- van 0,91 en een PV+ van 0,97 (ondergrens 10 leukocyten/gv) met de teststrook bepaald. De teststrook is dus niet alleen gevoelig maar bovendien zeer specifiek
Valkuilen: leukocyturie komt bij vrouwen significant vaker voor dan bij mannen. Omdat vaginale contaminatie hier vaak aan ten grondslag ligt moet dit als oorzaak voor de leukocyturie worden uitgesloten.
Beperkingen: het ontbreken van een leukocyturie sluit een significante bacteriurie niet uit. In urines met een zure pH (< 6) die sterk geconcentreerd zijn, kan de esterase onvoldoende vrijkomen uit de leukocyt (onvoldoende lysis), waardoor foutnegatieve resultaten met de teststrook worden gevonden.
Vergelijking andere methodes: in het urinesediment worden soms leukocyten gevonden, terwijl de teststrook een negatief resultaat geeft; dit komt voor bij urines met een zure pH (< 6) die sterk geconcentreerd zijn, waardoor de esterase onvoldoende vrij kan komen uit de leukocyt (onvoldoende lysis) met als gevolg een foutnegatief resultaat van de teststrook. Omgekeerd is de teststrook bij onderzoek van urines die al enige tijd gestaan hebben nogal eens positief, terwijl er in het urinesediment geen leukocyt meer te vinden is. Dit wordt veroorzaakt doordat de leukocyten zijn gelyseerd, m.a.w. het urinesediment geeft in dergelijke gevallen een foutnegatief resultaat.
Erytrocyten testveld
Interpretatie: een positieve reactie van het testveld voor bloed betekent dat er sprake is van hematurie; dit treedt op als er meer dan 5-10 erytrocyten/µl in de urine aanwezig zijn. Indien er meer dan ca. 2500 erytrocyten/µl (= 0,5 ml bloed/l urine) in de urine voorkomen wordt dit met het blote oog zichtbaar. Als het testveld enkele tot dicht opeen voorkomende stippen bevat, dan betekent dit dat er intacte erytrocyten aanwezig zijn; bij een egale verkleuring van het testveld wijst dit op de aanwezigheid van vrij hemoglobine of gelyseerde erytrocyten. Een hematurie kan als symptoom optreden bij vele ziekten en onderzoek naar de oorzaak is dan ook beslist noodzakelijk. Een positief resultaat van de teststrook dient door microscopisch sedimentonderzoek te worden gevolgd om te beoordelen of er sprake is van erytrocyturie of hemoglobinurie. De belangrijkste oorzaken voor een erytrocyturie zijn gelegen in de nieren en urinewegen. Deze oorzaken omvatten o.a. nierstenen, tumoren in nier en urinewegen, glomerulonefritis en pyelonefritis, hemorragische diathesen (behandeling met anticoagulantia, trombopenie en -pathie, coagulopathie), en traumata. Hemoglobinurie is een teken van afbraak van erytrocyten, zowel intravasaal, als intrarenaal en in de urine. Door beperking van de verblijftijd van de urine in de blaas en door snel na lozing het urinesediment microscopisch te onderzoeken kan lysis van erytrocyten in urine als oorzaak voor hemoglobinurie zoveel mogelijk worden beperkt. Oorzaken voor hemoglobinurie zijn o.a. hemolytische anemie, verbrandingen, ernstige vergiftigingen en ernstige infectieziekten.
Sensitiviteit/specificiteit: met de test kunnen erytrocyten of vrij hemoglobine met een PV- van 0,98 en een PV+ van 0,50 worden bepaald. De specificiteit van de test voor erytrocyten is dus mager. Zie ook Urinesediment.
Valkuilen: de test maakt gebruik van de peroxidase activiteit van hemoglobine, maar myoglobine heeft dezelfde peroxidase activiteit evenals bacteriële peroxidases. Een myoglobinurie, hetgeen voorkomt na spierletsel of necrose, kan dus met deze teststrook ook worden aangetoond. Bovendien zal de teststrook een positieve reactie kunnen geven bij bacteriële urineweginfecties. Dit betekent dat na genezing van een urineweginfectie gecontroleerd dient te worden of er nog sprake is van hematurie of hemoglobinurie.
Beperkingen: in urines met een zure pH (< 6) die sterk geconcentreerd zijn, kan hemoglobine op het papier onvoldoende vrijkomen uit de erytrocyt (onvoldoende lysis), waardoor foutnegatieve resultaten met de teststrook kunnen worden gevonden.
Vergelijking andere methodes: in het urinesediment worden soms erytrocyten gevonden, terwijl de teststrook een negatief resultaat geeft; dit komt voor bij urines met een zure pH (< 6) die sterk geconcentreerd zijn, waardoor hemoglobine onvoldoende vrij kan komen uit de erytrocyten (onvoldoende lysis) met als gevolg een foutnegatief resultaat van de teststrook. Omgekeerd is de teststrook bij onderzoek van urines die al enige tijd gestaan hebben nogal eens positief, terwijl er in het urinesediment geen erytrocyten meer te vinden is. Dit wordt veroorzaakt doordat de erytrocyten zijn gelyseerd, m.a.w. het urinesediment geeft in dergelijke gevallen een foutnegatief resultaat. Als er sprake is van een erytrocyturie, kan de vorm van de erytrocyten (dysmorfe erytrocyten) zoals die in het urinesediment worden gevonden, aanwijzingen geven over de bron van de erytrocyturie.
Eiwit testveld
Interpretatie: een positieve reactie van het testveld voor eiwit betekent dat er sprake is van een proteïnurie, dat wil zeggen een eiwituitscheiding van meer dan 300 mg/l. Het is hierbij van groot belang zich te realiseren dat hoofdzakelijk albumine reageert en dat andere eiwitten meestal weinig reactie vertonen. Ondanks het feit dat een proteïnurie vaak voorkomt bij nierziekten, is dit geen nierspecifiek symptoom. Daarom dient de herkomst van een proteïnurie altijd uitgezocht te worden. Een proteïnurie ontstaat door een toegenomen aanbod van eiwit aan de nier, wanneer de glomerulaire doorlaatbaarheid is toegenomen en als de tubulaire terugresorberende capaciteit vermindert. Een benigne proteïnurie wordt frequent waargenomen in de leeftijdgroep tot 30 jaar (tot 90% van de proteïnuriën is goedaardig) en treedt vaak op regelmatige tussenpozen. De oorzaken hiervoor zijn fysieke stress (sport), emotionele stress, orthostase, hypothermie, hyperthermie, zwangerschap en toediening van vaatvernauwende medicatie. Een renale proteïnurie ontstaat als door ontstekingsprocessen de doorlaatbaarheid van de glomerulus is toegenomen en/of de terugresorberende capaciteit van de tubulus wordt verminderd of overschreden. Dit komt o.a. voor bij het nefrotisch syndroom, een glomerulonefritis, pyelonefritis en bij tubulaire beschadigingen van de nier door medicijnen of zware metalen. Extrarenale proteïnuriën komen voor bij acute koortsende ziekten, hongeren, verbranding, spiernecrose (myoglobine), hemolytische anemie (hemoglobine), multipel myeloom (Bence-Jones-eiwit), na operaties, infarcten etc.
Valkuilen: vele (genees)middelen kunnen een proteïnurie veroorzaken: lithiumzouten, penicillamine, salicylaten (hoge doses) en röntgencontrastmiddelen.
Beperkingen: de gevoeligheid van de teststrook voor globulinen en Bence-Jones-eiwitten is beduidend minder dan voor albumine, waardoor in deze gevallen foutnegatieve resultaten worden gevonden. Excretie van een licht verhoogde uitscheiding van albumine kan met de teststrook niet worden aangetoond; daarvoor is een gevoeliger bepaling nodig (zie Albumine in urine)
Vergelijking andere methodes: met een kwantitatieve meting van eiwit in urine (bij voorkeur in 24-uurs urine) kan een betere indruk van de ernst van de eiwituitscheiding worden verkregen. Bovendien worden met een kwantitatieve meting van eiwit in urine ook andere eiwitten dan albumine adequaat meegemeten.
Een beoordeling van het soort eiwit dat in urine wordt uitgescheiden, kan worden verkregen door het eiwitspectrum in urine te meten.
Met de kwantitatieve bepaling van albumine in urine kan een licht verhoogde albumine-uitscheiding worden aangetoond, terwijl dit met de teststrook nog niet aantoonbaar is. Deze kwantitatieve bepaling is met name zinvol voor de vroegtijdige opsporing van nefropathie bij diabetes mellitus.
Nitriet testveld
Interpretatie: de aanwezigheid van nitriet in de urine is een van de belangrijkste aanwijzingen van een bacteriële urineweginfectie. Een positieve reactie van het testveld voor nitriet is dan ook vrijwel bewijzend voor een urineweginfectie (definitie: > 105 bacteriën/ml verse urine). Vroegtijdige herkenning en behandeling van asymptomatische urineweginfecties is van groot belang, om te voorkomen dat op termijn nierproblemen ontstaan. Met de nitriettest kunnen E.coli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter en Citrobacter worden gedetecteerd. Voorwaarde is echter wel dat er in de voeding (en daardoor ook in de urine) voldoende nitraat aanwezig is dat door deze bacteriën in nitriet kan worden omgezet.
Valkuilen: Als de voeding te weinig nitraat aanlevert (hongeren, parenterale voeding, groentevrij dieet), of de verblijftijd van de bacterie in de blaas te kort is (minder dan 4 uur), zal de nitrietvorming achterblijven en de test foutnegatief uitvallen. Urine die na lozing te lang en te warm is bewaard, kan een foutpositief of foutnegatief resultaat geven door contaminatie of door reductie van nitriet tot stikstof.
Beperkingen: alle grampositieve bacteriën zijn nitrietnegatief. Eveneens negatief reagerende bacteriën, die nitraat niet kunnen reduceren tot nitriet zijn: enterokokken, alle streptokokken, gonokokken, mycobacterieen en Candida; Pseudomonas aeruginosa vormt stikstof uit nitraat en reageert dus eveneens negatief.
Vergelijking andere methodes: semikwantificering van de bacteriurie kan worden verricht met �??dipslides�?? (zowel CLED als McConkeyagar). Zie Bacteriën in urine.
Glucose testveld
Interpretatie: glucosurie wordt (meestal) aangetroffen bij diabetes mellitus, renale glucosurieën (aangeboren en verworven verminderde tubulaire terugresorptie van glucose) of bij chronisch nierlijden (functieverlies proximale tubuli). De geringe symptomen in het begin van diabetes mellitus en het feit dat chronische infecties aan de urinewegen frequent voorkomen bij patiënten met glucosurie, maakt het zinvol om met deze test op glucose te screenen via de combinatieteststrook.
Valkuilen: extreem koolhydraatrijke maaltijden en glucosebelastingsproeven kunnen ook bij gezonde personen glucosurie geven.
Beperkingen: bij zwangerschap wordt vooral in het derde trimester glucosurie gevonden door tijdelijke verlaging van de nierdrempel voor glucose.
Vergelijking andere methodes: of aan een glucosurie pathologie ten grondslag ligt, dient te worden uitgezocht middels glucosemetingen in bloed. Kwantificering van glucose in urine is gewoonlijk niet zinvol.
Ketonen testveld
Interpretatie: de teststrook reageert vooral op acetoacetaat. Dit sluit aan bij de verhouding van 10:1, waarin acetoacetaat en aceton bij ketoacidose (vooral bij diabetes mellitus type I) of hongertoestanden in de urine wordt uitgescheiden. De strook is niet gevoelig voor β-OH-boterzuur. Ketonurie wordt verder gezien bij hyperemesis gravidarum, acetonemisch braken bij kinderen, cachexie, koorts en ernstige infecties (bv. pneumonie). Sommige dieetkuren voor vermagering gaan gepaard met ketonurie.
Valkuilen: niet van toepassing.
Beperkingen: bij patiënten met lactaatacidose in combinatie met ketoacidose is β-OH-boterzuur predominant aanwezig en kan het resultaat van het ketonenveld misleidend zijn.
Vergelijking andere methodes: niet van toepassing.
Urobilinogeen testveld
Interpretatie: urobilinogeen wordt gevormd in het maag-darmkanaal door bacteriële afbraak van bilirubine. Het wordt vervolgens weer opgenomen in het bloed en verder afgebroken in de lever en deels uitgescheiden met de urine. Het testveld urobilinogeen is normaliter zwak positief. Verhoogde intensiteit wordt gezien bij patiënten met een verhoogd bilirubine-aanbod aan de darm (virale hepatitiden, hemolytische anemie) en een afwezige reactie op urobilinogeen bij een afsluitingsicterus.
Valkuilen: niet van toepassing.
Beperkingen: niet van toepassing.
Vergelijking andere methodes: eventuele leverpathologie kan beter in bloed worden aangetoond met chemische bepalingen zoals ALAT, ASAT, γGT, AF etc.
Bilirubine testveld
Interpretatie: bilirubine wordt na glucuronidering in de lever via de gal in het maag-darmkanaal uitgescheiden. Bij intra- en extrahepatische afsluiting (virale hepatitiden, afsluitingsicterus) komt dit geconjugeerde bilirubine in de urine terecht. In deze gevallen is de bilirubinereactie positief.
Valkuilen: foutnegatieve resultaten kunnen worden veroorzaakt door te lang bewaren van urine, waardoor de oxidatie van bilirubine wordt bevorderd.
Beperkingen: niet van toepassing.
Vergelijking andere methodes: kwantitatieve bepaling en fractionering (direct en indirect) van bilirubine in bloed kan tezamen met andere kwantitatieve bloedbepalingen inzicht verschaffen omtrent de oorzaak voor de bilirubinurie.
Zuurgraad (pH) testveld
Interpretatie: de waarde van de strip is niet gelegen in het onderkennen van pathologie met blijvend zure urine (metabole, respiratoire acidose) of blijvend alkalische urine (metabole, respiratoire alkalose, bepaalde diuretica, Proteusinfectie), maar veeleer in de gevolgen van
- een hoge pH (door te lang bewaren van het urinemonster) voor de testvelden eiwit en nitriet en
- een lage pH (< 6) voor de testvelden leukocyten en erytrocyten
Valkuilen: niet van toepassing.
Beperkingen:niet van toepassing.
Vergelijking andere methodes: niet van toepassing.
Ionsterkte (SG) testveld
Interpretatie etc.: Zie Urine, soortelijk gewicht.
Valkuilen: niet van toepassing.
Beperkingen: niet van toepassing.
Vergelijking andere methodes: niet van toepassing.
Combinaties van testvelden
In veel gevallen zal de diagnostische informatie uit de individuele testvelden voldoende zijn voor het uitsluiten van pathologie of definiëren van vervolgonderzoek. In een aantal gevallen is echter een combinatie van de testvelden noodzakelijk. Voor het laboratorium gaat het erom dat met weinig of geen klinische informatie (anamnese, lichamelijk onderzoek) met zo min mogelijk kans op het missen van relevante bevindingen, op efficiënte wijze een betrouwbare schifting wordt verkregen tussen zinvol en zinloos microscopisch vervolgonderzoek. Voor het verminderen van de werkbelasting in het laboratorium wordt de zgn. teststrokenzeef gebruikt om zo die urines weg te filteren, waarin met redelijk grote zekerheid geen pathologische bevindingen worden verwacht. Onderzoek heeft uitgewezen dat indien de testvelden voor bloed, leukocyten, eiwit en nitriet een negatief resultaat geven en indien de pH < 8 is, dat dan de kans op pathologische hoeveelheden vormelementen of bacteriurie zo klein is dat geen urinesediment meer verricht hoeft te worden.
Voor het aantonen of uitsluiten van urineweginfecties kan niet worden volstaan met de nitriettest, maar is aanvulling met de leukocytentest zinvol. Hierbij is het afhankelijk van de situatie hoe men te werk gaat. Over het algemeen is een negatieve uitslag voor nitriet en leukocyten voldoende om een urineweginfectie uit te sluiten.2,3 Echter, in de huisartspraktijk waar het teststrokenonderzoek is gericht op het zo eenvoudig mogelijk bevestigen van een op grond van de anamnese vermoede urineweginfectie, wordt een sedimentbeoordeling (gericht op aantonen bacteriurie) wenselijk geacht indien de uitslag van nitriet en leukocyten NEGATIEF is. Microscopie wordt niet noodzakelijk geacht indien de teststrook POSITIEF is.1
Sensitiviteit/Specificiteit
Sensitiviteit/specificiteit: zowel met betrekking tot het gebruik van de teststrokenzeef als met het oog op het aantonen van urineweginfecties zijn vele onderzoeken gedaan naar de prestaties van de teststroken.2 In tabel 2 worden de bevindingen (gemiddelden) weergegeven van dergelijke analyses.
Vraagstelling
|
Teststrookzone
|
Sensitiviteit
|
Specificiteit
|
Likelihood Ratio positief
|
Likelihood Ratio negatief
|
Leukocyten in sediment
|
Leukocyten
|
0,80
|
0,85-0,90
|
6,5
|
0,22
|
Erytrocyten in sediment
|
Bloed
|
0,95
|
0,80
|
4,8
|
0,06
|
�??Teststrokenzeef�??
|
Leuko + bloed + eiwit + nitriet + pH
|
0,90
|
0,76
|
3,7
|
0,13
|
Urineweginfecties
|
Nitriettest
|
0,50
|
0,98
|
25,0
|
0,50
|
|
Leukocytentest
|
0,83
|
0,84
|
5,2
|
0,20
|
|
Nitriet of leukocyten
|
0,88
|
0,93
|
12,6
|
0,13
|
|
Nitriet en leukocyten
|
0,72
|
0,96
|
18,0
|
|
|
Gram preparaat
|
0,93
|
0,95
|
18,6
|
0,07
|
|
Urinesediment: leuko > 5/gv
|
0,67
|
0,79
|
3,2
|
0,42
|
|
Urine: Leuko > 10/μl
|
0,77
|
0,89
|
7,0
|
0,26
|
Referentiewaarden: De gevoeligheid van de testvelden is zo goed mogelijk afgestemd op de 'fysiologische' excretiegrens van de bewuste component. Deze grenzen zijn veelal variabel, afhankelijk van voeding, tijdstip van urineverzameling, duur van het verblijf van urine in de blaas, het al dan niet geconcentreerd zijn van de urine, houding van de patiënt etc. Tabel 3 geeft een richtlijn
Component
|
Gevoeligheid teststrook
|
Pathologie vanaf
|
leukocyten
|
> 10 leukocyten/μl
|
> 10-20 leukocyten/μlof
> 5 leukocyten/gv
|
erytrocyten
|
> 5-10 erytrocyten/μl
|
> 5-10 erytrocyten/μl of
2 erytrocyten/gv
80 mg/l vrij hemoglobine
|
eiwit
|
> 300 mg/l
|
> 150 mg/l
|
|
|
25-300 mg/l microalbumine
|
nitriet
|
> 0,5 mg/l
|
|
glucose
|
> 0,7 mg/l (2,2 mmol/l)
|
> 0,25g/l (1,4 mmol/l)
|
|
|
> 350-500 mg/l
zwangeren (2,0-2,7 mmol/l)
|
ketonen
|
> 0,7 mg/l (acetoacetaat)
|
|
|
(0,5 mmol/l)
|
|
|
> 500 mg/l (aceton)
|
|
|
(7-12 mmol/l)
|
|
urobilinogeen
|
> 18 mg/l
|
|
bilirubine
|
> 8 mg/l
|
|
zuurgraad (pH)
|
1 pH eenheid
|
|
gv = per gezichtsveld, vergroting 400 x
|
Van belang is hier om te benadrukken, dat een normale teststrookuitslag voor eiwit in urine gevonden kan worden bij een aanzienlijke verhoging van de albumine-uitscheiding (microalbuminurie), zoals zich dat kan voordoen bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes mellitus of hypertensie. Voor het aantonen van microalbuminurie is de teststrookmethode niet geschikt.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,89
Literatuur:
Referenties
- NHG-standaard Urineweginfecties. Huisarts Wet 1999; 42: 613-22
.
- Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999; 104: 54-61
.
- Franz M, Hörl WH. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I: Pathophysiology and diagnostic techniques. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2746-53
.
Achtergrondinformatie
- Draisbach R, Hohenberger EF, Kaiser R. Compendium visual urinalysis with test strips. Mannheim: Roche Diagnostics, 2000
.
- Ringsrud KM, Linné JJ. Urinalysis and body fluids. St. Louis: Mosby-Year-Book, 1995
.
|
|
