| |
Doel: Bepaling van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in serum of plasma.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht).
Beschrijving methodes: TSH wordt bepaald met behulp van een immunometrische methode (sandwich immunoassay). Hierbij worden twee antilichamen gebruikt die tegen verschillend plaatsen op het TSH molecuul zijn gericht. Het ene is gebonden aan een vaste drager, bv. een suspensie van magnetische deeltjes. Het andere draagt een merker, die een fluorescentie of chemoluminescentie signaal uit kan zenden of een stof kan genereren die een dergelijk signaal uitzendt. De klassieke �??Immunoradiometric Assay�?? (IRMA) werkte volgens hetzelfde principe maar is thans grotendeels hierdoor vervangen.
Beide antilichamen zijn in overmaat aanwezig en binden het TSH molecuul dat zodoende een verbinding vormt tussen de merker en de vaste drager. De hoeveelheid gemerkt antilichaam die op deze wijze met de vaste drager is geassocieerd, is daardoor een rechtstreekse afspiegeling van de TSH concentratie.
Deze methodiek is sinds begin jaren tachtig beschikbaar en maakt het mogelijk om verlaagde TSH spiegels te meten, iets wat daarvoor niet mogelijk was. In litteratuur van vóór 1985 kan men deze ongevoelige (RIA) methode nog tegenkomen. Tegenwoordige bepalingen bezitten �??3e generatie�?? specificaties, dat wil zeggen dat de detectielimiet niet hoger dan 0,01 mE/l ligt.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed middels venapunctie. TSH vertoont een 24-uurs ritme (ca. 20% verhoging in de late avond), daarom is afname 's morgens aanbevolen. Scheiding van serum of plasma middels centrifugeren. Tot aan bepaling gedurende enkele dagen gekoeld bewaren, anders invriezen.
Mogelijke toepassingen:
- diagnostiek van primaire hypothyroïdie of hyperthyroïdie
- ondersteuning diagnostiek van hypofysaire stoornissen of hypothalame stoornissen
- controle van de behandeling van (sub)klinische hyper- of hypothyroïdie
- diagnostiek van erfelijke hypothyroïdie (CHT)
Interpretatie: Thyroïdstimulerend hormoon (TSH) is een glycoproteïne uit de hypofysevoorkwab met een molecuulgewicht van 28.000 D, bestaande uit een α-keten, die ook voorkomt bij FSH en LH, en een specifieke β-keten. Het complete molecuul is voor de biologische activiteit noodzakelijk. De regulatie van de afgifte van de schildklierhormonen tetrajoodthyroxine (T4) en trijoodthyronine (T3) verloopt via een negatief feedbackmechanisme met TSH. De hypofyse reageert op T3, dat ter plaatse uit T4 wordt geconverteerd. Stimulatie van de TSH-afgifte wordt verzorgd door het tripeptide TRH vanuit de hypothalamus.
TSH stimuleert de productie en afgifte van T4 (en een geringe hoeveelheid T3) via interactie met TSH-receptoren in de schildklier. In feite wordt niet de totale thyroxineconcentratie (TT4) geregeld, maar de niet-gebonden of vrije-thyroxineconcentratie (FT4), die fysiologisch actief is. De TSH-spiegel in het bloed kan men eerder beschouwen als een perifere indicator van de FT4- dan de FT3-concentratie. Dit betekent, dat een hoge TSH bij een intact regelmechanisme duidt op een tekort aan FT4 en een lage TSH op een overmaat. Dikwijls worden door dit regelmechanisme geringe afwijkingen in de schildklierfunctie gecompenseerd, zodat er weliswaar een afwijkende TSH-waarde wordt gevonden maar door een extra stimulatie resp. verminderde stimulatie van de hormoonproductie toch nog normale FT4-concentraties kunnen worden bereikt (subklinische schildklierfunctiestoornissen). Wanneer het compensatiemechanisme tekortschiet, ontstaan bij een verlaagde FT4 klinische hypothyroïdie met sterk verhoogde TSH-waarden en bij een verhoogde FT4 klinische hyperthyroïdie met sterk verlaagde, dikwijls niet aantoonbare TSH-concentraties. Is de hypofyse lange tijd aan de hoge of lage FT4-concentraties blootgesteld, dan zal het bij behandeling meestal vele weken tot maanden duren voordat het mechanisme weer op gang komt.
Diagnostiek van primaire hypo- of hyperthyroïdie/hypofysaire of hypothalame stoornissen: een normale TSH-concentratie sluit een schildklierfunctiestoornis vrijwel uit. Een verhoogd TSH boven 6,0 wijst steeds op een (relatieve) hypofunctie van de schildklier, de FT4/TT4 zal normaal of verlaagd zijn.
Een lage TSH met lage FT4/TT4 duidt op een hypofysaire of hypothalame insufficiëntie (secundaire of tertiaire hypothyroïdie). Een niet meetbaar TSH is meestal bewijzend voor een hyperthyroïdie.
Bij een afwijkende TSH-concentratie is de schildklierfunctie dikwijls gecompenseerd (normale FT4/TT4) (subklinische afwijkingen).
Om een goede differentiatie van deze beelden te maken is verder onderzoek noodzakelijk; met FT4/TT4 bij vermoeden van een hypofunctie en een TT3 bij vermoeden van een hyperfunctie kan het onderscheid tussen klinische en subklinische vormen van schildklierfunctiestoornissen duidelijk worden.
Een hoge FT4/TT4 met een verhoogde TSH wijst op een ongeremde TSH-productie, veroorzaakt door een hypofysetumor (zeldzaam; secundaire of tertiaire hyperthyroïdie), of (ook zeldzaam) op ongevoeligheid van de hypofyse voor T4, waarbij de negatieve terugkoppeling onvoldoende werkt. Een verlaagde TSH wordt ook gevonden bij patiënten met een ernstige 'non-thyroidal illness' (NTI).1
Voor het 'grijze' TSH-gebied tussen enerzijds 0,1-0,4 en anderzijds 4,0-6,0 kan voor een sluitende diagnostiek een TRH-test (zie Thyrotropin release hormone test (TRH-test) overwogen worden.
Voor de diagnostiek van hypo- en hyperfunctie wordt veelal de voorkeur gegeven aan een eerste onderzoek met TSH (gevolgd door FT4/TT4 (of T3) bij afwijkende TSH) boven een eerste onderzoek met FT4/TT4, gevolgd door T3 bij verhoogde FT4/TT4 en TSH bij verlaagde FT4/TT4.
Controle behandeling (sub)klinische hyper- of hypothyroïdie: controle op de behandeling van een hyperfunctionerende schildklier heeft plaats door FT4/TT4 en T3 (voorlopig niet met de TSH-bepaling, deze kan nog lang onderdrukt blijven), op die van een hypofunctie door TSH en FT4/TT4; de laatste vooral in de beginperiode van de (CHT)-behandeling, doordat TSH lang hoog kan blijven.
Diagnostiek van erfelijke hypothyroïdie: een TSH tussen 20-100 mU/l is suspect voor CHT, boven 100 mU/l bewijzend voor CHT.
Sensitiviteit/Specificiteit
In een onderzoekspopulatie waarin 13,3% hyperthyroïdie en 9,7% hypothyroïdie van diverse aard voorkwamen was voor de TSH de sensitiviteit 98,9% en de specificiteit 94,3%.2
Valkuilen: Af en toe worden fout verhoogde waarden aangetroffen die veroorzaakt worden door heterofiele antilichamen. Wanneer een patiënt antilichamen bezit die kruisreageren met IgG's van muis of konijn dan bestaat de mogelijkheid dat hierdoor een brug gevormd wordt tussen het gemerkte antilichaam en het vaste drager-antilichaam, hetgeen zich op dezelfde wijze manifesteert als TSH. Dit wordt tegengegaan door toevoeging van muis of konijn IgG. Dit biedt echter geen absolute garantie.
Vergelijking andere methodes: Hoewel de sensitiviteit en specificiteit van TSH die van FT4 overtreft, is bepaling van uitsluitend TSH onvoldoende bij:
- patiënten die voor een hyper- of hypothyroïdie behandeld worden. TSH spiegels reageren vaak zeer traag op veranderingen in de schildklierstatus;
- hypofysaire insufficientie.
In deze gevallen moeten ook FT4 (evt. T3) gemeten worden. Overigens zijn deze metingen ook noodzakelijk ter bevestiging van een hyper- of hypothyroïdie, nadat afwijkend TSH is geconstateerd.
Referentiewaarden: In Nederland wordt voor volwassenen meestal 0,4-4,0 mE/l als referentiegebied voor euthyroïdie gehanteerd.2 De waarden zijn log-normaal verdeeld.4 Bij gezonde, jonge vrijwilligers kan dit interval smaller zijn, in een ziekenhuis- of polikliniek populatie breder. Tussen-methode verschillen zijn kleiner dan 10%, met uitzondering van de in de Britse litteratuur vaak geciteerde Amerlite TSH-30 welke 25-30% naar beneden afwijkt.
Leeftijdsafhankelijkheid:
1-4 dagen:
|
1,0-39 mE/l5
|
1-11 maanden:
|
0,8-6,34
|
6-10 jaar:
|
0,6-5,1
|
11-15 jaar:
|
0,5-4,4
|
16-20 jaar:
|
0,5-3,9
|
Tarief (excl. ordertarief): �?� 5,55
Literatuur:
Referenties
- Stockigt JR. Guidelines for diagnosis and monitoring of thyroid disease: nonthyroidal illness. Clin Chem 1996; 42: 188-9
.
- Wiersinga WM, Krenning EP (eds). Schildklierziekten. 2e herz. dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998: 90
.
- Lamberts SWJ, Herder WW de, Lely AJ van der. Pituitary insufficiency. Lancet 1998; 352: 127-34
.
- Zurakowski D, Di Canzio J, Majzoub JA. Pediatric Reference Intervals for Serum Thyroxine, Triiodothyronine, Thyrotropin, and Free Thyroxine. Clin Chem 1999; 45: 1087-91
.
- Nelson JC, Clark SJ, Borut DL, et al. Age-related changes in serum free thyroxine during childhood and adolescence. J Pediat 1993; 123: 899-905
.
Achtergrondinformatie
- Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001; 357: 619-24
.
- Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic & clinical endocrinology. 6th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001
.
- Wiersinga WM, Krenning EP (eds). Schildklierziekten. 2e herz. dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998
.
|
|
