| |
Doel: Bepalen van hCG in bloed (serum of plasma) ter ondersteuning van de therapiekeus voorafgaand aan de behandeling van kiemceltumoren van de testis, bij de controle na evacuatie van molazwangerschap en het vervolgen van het effect van chemotherapie bij persisterende trofoblast of choriocarcinoom.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht)
Beschrijving methodes: Bepalingen voor kwantificering van hCG in plasma of serum zijn gebaseerd op immunochemische methodes.
De klassieke �??βhCG�??-Radio-immunoassay (RIA) is een competitieve bepaling en gebaseerd op het anti-β1 antiserum dat werd beschreven door Vaitukaitis et al in 1972. Daarna kon voor het eerst hCG worden bepaald in aanwezigheid van luteïniserend hormoon (LH).1 De naamgeving βhCG wordt dikwijls ten onrechte gebruikt omdat daarvan de suggestie uitgaat dat het een bepaling van de vrije β-keten van hCG betreft. De �??βhCG-RIA�?? bepaalt alle vormen van intact-hCG, vrije hCG β-keten, hun �??nicked�?? vormen en het β-core fragment. Het is dan ook beter te spreken van de hCG+β -RIA. In geval van twijfel neme men contact op met het laboratorium.
Tegenwoordig worden voor hCG-bepalingen voornamelijk noncompetitieve dubbel-determinant �??sandwich-type�?? immunoassays toegepast.2 Er zijn thans ongeveer 11 soorten antistoffen. Hierbij bindt de analyte hCG uit het monster aan mono- of polyklonale antistoffen waarvan er één veelal geïmmobiliseerd is, of in de procedure geïmmobiliseerd zal worden (�??capture-Antibody�??). Vervolgens bindt een tweede antilichaam, voorzien van een signaaldragende stof (radionuclide, chemoluminescerende stof, enzym, etc) aan het reeds gevormde hCG-antistofcomplex. De hoeveelheid gebonden signaaldrager is een maat voor de hoeveelheid hCG in het monster.
Het resultaat wordt afgelezen op een dosis-responsecurve welke is geijkt tegen de derde internationale standaard voor intact hCG (3rd IS-hCG, WHO 75/537) en uitgedrukt in �??International Units�??, IU/L, ook geduid als �??eenheden per liter�??, E/l. Deze standaard is identiek aan de eerder gehanteerde 1st IRP WHO 75/537. Beide zijn gedefinieerd op biologische activiteit, waarbij 1 E ongeveer overeenkomt met 10 mg hCG. In de oudere literatuur wordt nog een eenheid gebruikt, die ook is gedefinieerd op biologische activiteit (2nd IS). Deze standaard kan tot 50% lagere waarden geven.
Vanwege de veelheid aan bepalingen voor hCG, die onderling een sterk wisselende kruisreaktiviteit met de bovengenoemde varianten van intact hCG en vrije β-ketens vertonen, kunnen de referentiewaarden per methode en per laboratorium aanzienlijk verschillen.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding; afname kan op elk tijdstip van de dag plaatsvinden.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed door venapunctie; scheiding van serum of plasma door centrifugeren. Indien bepaling dezelfde dag plaatsvindt bewaren bij kamertemperatuur. Vindt bepaling niet dezelfde dag plaats dan dient het monster gekoeld te worden bewaard. Verzending van materiaal naar een extern laboratorium kan eventueel ook in bevroren toestand plaatsvinden.
Stoorfactoren
Bepalingen van hCG worden uitgevoerd met immunochemische technieken (RIA, ELISA, e.d.), Daarbij wordt (afhankelijk van de bepalingstechniek) gebruik gemaakt van één antistof, gericht tegen de voor hCG specifieke β-keten van het molecuul, danwel gericht tegen een ander deel van het intacte hCG-molecuul, of gebruik gemaakt van méér dan een antistof gericht tegen verschillende delen van intact hCG of de β-keten Bovendien worden in sommige gevallen naast complete hCG-moleculen ook vrije ketens geproduceerd; hierdoor, alsmede door de vele mogelijke bepalingstechnieken, kunnen de uitkomsten worden beïnvloed. Het verdient dan ook aanbeveling voor hCG als tumormarker een bepaling voor �??hCG+β�?? toe te passen, waarin naast intact hCG ook de vrije β-ketens worden gemeten.
Mogelijke toepassingen:
De bepaling van hCG als tumormarker is geïndiceerd bij:
- trofoblast tumoren (m.n. persisterende trofoblast, �??placental site trophoblastic tumour�?? en choriocarcinoom);
Bij deze tumoren heeft hCG als tumormarker zowel een specificiteit als sensitiviteit van vrijwel 100%.
- non-seminomateuze kiemceltumoren van de testis en vergelijkbare ovariumtumoren.
De bepaling van hCG (samen met die van α-foetoproteïne, AFP) wordt hierbij toegepast als monitor van het effect van de therapie en in de follow-up.
Interpretatie: - Humaan choriongonadotropine (hCG) is een glycoproteïne, bestaande uit een α- en een β-keten. Het intacte molecuul is opgebouwd uit 92 (α-keten, molecuulgewicht 14.500 D) en 145 (β-keten, molecuulgewicht 22.000 D) aminozuren. De structuur van de α-keten is analoog aan die van LH, FSH en TSH. De biologische werking van hCG wordt bepaald door de 24 C-terminale aminozuren van de β-keten. In vergelijking tot LH heeft hCG meer koolhydraatzijketens en is hierdoor beter beschermd in de circulatie. De plasma halfwaardetijd van intact hCG verloopt bifasisch met een snel verdwijnende component van ongeveer 5-6 uur en een langzaam verdwijnende component van ongeveer 11 tot 38 uur. HCG wordt gesynthetiseerd door de syncytiotrofoblasten.
- Onder pathologische omstandigheden wordt hCG of de vrije β-keten geproduceerd door zowel trofoblastaire als sommige niet-trofoblastaire tumoren.
Trofoblastaire tumoren
- De trofoblasttumoren omvatten benigne en maligne vormen.
- Mola hydatidosa is een goedaardige woekering van trofoblastweefsel.
- Maligne varianten van kanker van de placenta zijn choriocarcinoom en de minder frequent voorkomende �??placental site trophoblastic tumours�?? (PSTT).
- Een (complete of partiële) mola is een villeuze tumor en ontstaat altijd uit placentavlokken, zodat hieraan steeds conceptie en zwangerschap vooraf zijn gegaan.
- Choriocarcinoom is een nonvilleuze tumor en volgt meestal op mola hydatidosa, maar kan ook voorkomen na een normale zwangerschap, of zelfs geheel los daarvan als kiemceltumor.
- Een andere nonvilleuze tumor, PSTT, is zeer zeldzaam en treedt op na een voldragen zwangerschap.
- Trofoblasttumoren hebben histologisch karakteristieke eigenschappen die als zodanig niet voldoen als leidraad voor in te stellen therapie. Daartoe wordt het begrip persisterende trofoblast gehanteerd, dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hCG en/of vrij hCG β-ketens. Het hCG voldoet aan vrijwel alle criteria die men aan een ideale tumormerkstof kan stellen. Het is gevoelig en buiten de zwangerschap (zeer) specifiek. De toepassing is vooral gericht op controle na evacuatie van molazwangerschap en het vervolgen van het effect van chemotherapie bij persisterende trofoblast.
- Het normale verloop van serum- hCG na evacuatie van de mola, eventueel gevolgd door nacurettage, is uitvoerig gedocumenteerd door het opstellen van een hCG-regressiecurve3 en geldend voor de RIA bepaling van hCG + β.4
- Tijdens de follow-up na mola-evacuatie wordt door de Nederlandse Werkgroep Trofoblasttumoren geadviseerd wekelijks serum hCG te bepalen, totdat het hCG is genormaliseerd en vervolgens eenmaal per maand gedurende een jaar. Normalisatie van het hCG op geleide van de hCG-regressiecurve treedt in het algemeen binnen 16-20 weken na de evacuatie op: in 50% van de gevallen na 11 weken en bij 90% binnen 19 weken. Een onvoldoende behandelde molazwangerschap neigt tot persisteren, of er ontstaat choriocarcinoom. Beide condities worden behandeld met respectievelijk minder of meer ingrijpende chemotherapie. Persisterende trofoblast wordt herkend door stagnerende (plateauvormende, niet dalende) hCG waarden, of stijgingen daarvan (van 3 opeenvolgende wekelijkse hCG-bepalingen), of door één of meer hCG waarden boven de 95e percentiel van de hCG-regressiecurve. Tijdens chemotherapie kan resistentie tegen methotrexaat herkend worden door stagnerende of stijgende hCG waarden, waarna tijdig kan worden over-geschakeld op een vorm van combinatie-chemotherapie.
Niet-trofoblastaire tumoren
- De groep van niet-trofoblastaire tumoren betreft de nonseminomateuze kiemceltumoren van de testis en vergelijkbare ovariumtumoren. Hierbij geldt het hCG als een specifieke tumormerkstof. De overleving en prognose van deze ziekten hangen sterk samen met de TNM-stadiëring, het aantal en uitgebreidheid van lever-, long- en hersenmetastasen en van de initiële (pre)operatieve concentraties van hCG, α-foetoproteïne (AFP) en lactaatdehydrogenase (LDH). De therapiekeus is mede afhankelijk van de serumconcentraties van deze markers.
- Ongeveer 95% van alle maligne testistumoren zijn kiemceltumoren, de overige 5% zijn interstitiële celtumoren (Sertoli-, Leydigceltumoren). Kiemceltumoren komen voort uit primordiale kiemcellen en worden onderverdeeld in seminomen (ca. 40%), nonsemino-men (ca. 40%) en mengvormen van beide typen (ca. 20%).
- Seminomen ontstaan uit (voorstadia van) zaadcellen en zijn meestal opgebouwd uit één celtype.
- De nonseminomen (�??non seminomatous germ cell tumours�??, NSGCT) ontstaan uit embryonaal cel-materiaal en bestaan meestal uit diverse celtypen. Nonseminomen worden gedifferentieerd naar extra-embryonale weefsels (choriocarcinoom, dooierzak- of endo-dermaal sinustumor), embryonale weefsels (teratoom), en mengvormen (teratocarcin-oom).5
- Preoperatief verhoogde AFP (> 10 kU/l) of hCG (> 5 U/l) waarden worden gevonden bij 57% van de NSGCT in klinisch stadium I, en bij 80% van gemetastaseerde ziekte. Herhaling van de bepaling ongeveer 6 dagen postoperatief levert informatie op over de verdwijningsnelheid en daarmee over de effectiviteit van de tumorresectie. De half-waardetijd van AFP bedraagt 4-6 dagen en van hCG 1 à 2 dagen.
- Een serumbepaling voorafgaand aan en na elke chemotherapiekuur informeert over de effectiviteit van behandeling, terwijl een persisterende stijging van de marker tijdens de follow-up een sterke aanwijzing is voor metastasering. Verhoogde serum-AFP waarden duiden op aanwezigheid van dooierzakelementen, terwijl hCG verhogingen vooral worden gevonden bij zowel seminomen als NSGCT met choriocarcinomateuze componenten, syncytiotrofo-blastaire reuzencellen en, zeldzamer, speciale ronde cellen die ook voorkomen in pure seminomen. Recent is een nieuw internationaal consensus classificatiesysteem voor testiscarcinoom voorgesteld.6
- Voor seminomen (waarvoor 90% een goede en 10% een intermediaire prognose heeft) geldt met betrekking tot de serummarkers, dat AFP normaal (<10 µg/l) moet zijn, terwijl LDH en hCG elke waarde mogen hebben. Wat betreft therapie: geen enkele patiënt wordt geclassificeerd met een slechte prognose. Bij de goede prognose geldt een 5-jaars progressie-vrije overleving (�??progression-free survival rate�??, PFS) van 82% en een totale overleving (overall survival rate, OS) van 86%. Voor een intermediaire prognose zijn de PFS en OS respectievelijk 67% en 72%.
- Voor nonseminomen met een goede prognose (56% van de patiënten) geldt dat alle serummarkers �??goed�?? moeten zijn, dat wil zeggen: AFP < 1000 μg/l, hCG < 5000 IU/L en LDH < 1,5 x de bovengrens van normaal. Voor PFS en OS zijn waarden van 89% en 92% gevonden. Bij een intermediaire prognose van de nonseminomen (28% van de patiënten) ligt ten minste één van de markers tussen grenzen > 1000 μg/l en < 50000 μg/l voor AFP, tussen 5000 en 50000 IU/L voor hCG, of tussen 1,5 en 10 x de bovengrens van normaal voor LDH. De PFS en OS zijn daarbij 75% en 80%. Bij een slechte prognose van de nonseminomen (16% van de patiënten) is ten minste één de markers sterk verhoogd: AFP > 10000 μg/l, hCG > 50000 IU/l, of LDH > 10 x de bovengrens van normaal. Voor PFS en OS zijn waarden van 41% en 48% gevonden.
Sensitiviteit/Specificiteit
Voor trofoblasttumoren zijn de histologisch karakteristieke eigenschappen niet voldoende om te dienen als leidraad voor in te stellen therapie. Daartoe wordt het begrip persisterende trofoblast gehanteerd, dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hCG en/of vrije hCG �?-ketens. Het hCG voldoet aan vrijwel alle criteria die men aan een ideale tumormerkstof kan stellen. Het is gevoelig en buiten de zwangerschap (zeer) specifiek.
Valkuilen: Sera met hoge LH-concentraties kunnen soms afhankelijk van de toegepaste antisera in de assay fout-verhoogde hCG-waarden geven (kruisreactie).
Verhoogde hCG-serumwaarden worden gevonden bij patiënten met sterk afwijkende serum eiwitconcentraties (nefrotisch syndroom).
Vergelijking andere methodes: Ondanks het ontbreken van vroege symptomen kunnen trofoblasttumoren door middel van echoscopie reeds vroeg in de zwangerschap ontdekt (als regel vóór 14 weken amenorroe).
Referentiewaarden: hCG in plasma of serum: < 5 IU/L (3rd IS, WHO 75/537), afhankelijk van de gebruikte bepaling.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 8,31
Literatuur:
Referenties
- Vaitukaitis JL, Braunstein GD, Ross GT, et al. A radioimmunoassay which specifically measures human chorionic gonadotropin in the presence of human luteinizing hormone. Am J Obstet Gynecol 1972; 113: 751-8
.
- Sturgeon CM, McAllister EJ. Annalysis of hCG: clinical applications and assay requirements. Ann Clin Biochem 1998; 35: 460-91
.
- Yedema CA, Verheijen RH, Kenemans P, et al. Identification of patients with persistent trophoblastic disease by means of a normal human chorionic gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 787-92
.
- Thomas CMG, Segers MFG, Houx PCW. Comparision of the analytical characteristics and clinical usefulness in tumour monitoring of fifteen hCG�? immunoassay kits. Ann Clin Biochem 1985; 22: 236-46
.
- Sturgeon C, Aronsson AC, Duffy MJ, et al. European Group on Tumour Markers: Consensus Recommendations. Anticancer Res 1999; 19: 2785-820
.
- Foster RS, Nichols CR. Testicular cancer: What's new in staging, prognosis and therapy. Oncology 1999; 13: 1689-94
.
Achtergrondinformatie
- Bates SE, Longo DL. Use of serum tumor markers in cancer diagnosis and management. Semin Oncol 1987; 14: 102-38
.
- Hussa RO. The clinical marker hCG. New York: Praeger Publishers, 1987
.
- Thomas L . Labor und Diagnose. 5 erw Aufl. Frankfurt/Main: TH-books, 2000
.
- Thomas CMG, Sweep CGJ. Tumor merkstoffen in serum: verleden, huidige stand van zaken en toekomst. Ned Tijdschr Klin Chem 2001; 26: 12-23
.
- Thomas CMG, Sweep CGJ. Serum tumor markers: past, state of the art, and future. Int J Biol Markers 2001; 16: 73-86
.
|
|
