| |
Doel: Diagnose of vervolgen van renale insufficiëntie. Daarnaast kan creatinine in urine ook gebruikt worden ter controle van de 24-uurs verzameling en om de concentratie van andere stoffen (eiwitten, medicatie) te corrigeren voor de verschillen in urine concentratie (urineportie).
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag van laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht). Bij urineonderzoek is tevens opgave van de begin- en eindtijd van de verzamelperiode noodzakelijk.
Beschrijving methodes: Analysemethodes
Voor de meting van creatinine kunnen verschillende methodes worden gebruikt:
- klassieke Jaffé methode: creatinine en picrinezuur worden in alkalisch milieu omgezet in een geel-oranje creatinine-picrinezuurcomplex, waarvan de kleurintensiteit recht evenredig is met de creatinineconcentratie; De kleurintensiteit wordt fotometrisch gemeten. Afhankelijk van het laboratorium kunnen er modificaties in de methode aangebracht zijn die corrigeren voor diverse interferenties (zie Stoorfactoren);
- enzymatische creatinine bepaling: hiervoor zijn diverse methodes beschikbaar. De volgende methode is één van de meest gebruikte methodes. Creatinine wordt achtereenvolgens door creatininase, creatinase en sarcosine oxidase omgezet tot glycine, formaldehyde en waterstofperoxide. Het waterstofperoxide wordt door een peroxidase omgezet waardoor een gekleurd substraat ontstaat waarvan de kleurintensiteit recht evenredig is met de concentratie van creatinine. Dit kan weer fotometrisch gemeten worden.
De enzymatische creatinine bepaling is minder gevoelig voor diverse storende factoren en komt beter overeen met de referentie HPLC-methode. In de meeste gevallen volstaat echter de (goedkopere) Jaffé methode.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie in geval van serum of plasma bepaling; urinecollectie in geval van urinebepaling.
Voorbereiding patiënt
Patiënt dient bij voorkeur nuchter te zijn of ten minste 10 uur voorafgaande aan de bloedafname geen vlees gegeten te hebben.1
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed middels venapunctie; scheiding van serum of plasma middels centrifugeren. In volbloed is creatinine 2-3 dagen stabiel bij kamertemperatuur (daarna kan een hogere uitslag worden gevonden). In serum en plasma is creatinine tot 7 dagen na afname stabiel bij 4°C of bij kamertemperatuur en minimaal 3 maanden ingevroren bij -20°C.2
Urine moet opgevangen worden in een schone container zonder toevoegingen. De periode van verzameling is afhankelijk van de vraagstelling. In urine is creatinine 2 dagen stabiel bij kamertemperatuur, 6 dagen bij 4°C en minimaal 6 maanden ingevroren bij -20°C.2
Stoorfactoren
Deze zijn afhankelijk van de methode en de reactiecondities van de test (informeer bij uw laboratorium!).
- Bij de alkalische pikraat methode kunnen verhoogde waarden worden gevonden door o.a. glucose, vitamine C, urinezuur, acetoacetaat, pyruvaat, andere ketozuren, cefalosporinen en hemolyse. Verlaagde waarden worden gevonden bij verhoogde concentraties bilirubine.
- Bij de enzymatische methode worden verlaagde waarden o.a. gevonden bij sterk verhoogde bilirubine concentraties en bij sterk verhoogde glucose concentraties.
Mogelijke toepassingen:
- vermoeden op een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bij acute of chronische nierziekten, diabetes mellitus, hypertensie, afwijkingen in het urinesediment, extrarenale aandoeningen met diarree of braken, acute aandoeningen (postoperatief, intensive care), aandoeningen met nierschade door verhoogd eiwitmetabolisme (bv. plasmacytoom, amyloïdose, autoimmuunziekten of bij gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen
- het vervolgen van patiënten met nierziekten
- controle op hemodialysebehandeling
- interpretatie van de uitscheiding van stoffen in urine (controle 24-uursverzameling of correctie van de concentratie in de urine)
Interpretatie: Creatinine wordt in de spieren gevormd uit creatinefosfaat, de energieleverende verbinding in het spierweefsel. 1-2% van het creatine wordt per dag spontaan omgezet. Vervolgens komt creatinine in de circulatie en wordt door de nieren geëlimineerd. Bij een normale nierfunctie wordt creatinine door de glomeruli gefiltreerd, door de tubuli zeer beperkt geresorbeerd en in geringe mate uitgescheiden. Het creatininegehalte in serum wordt dus voornamelijk door twee factoren bepaald: de spiermassa en de nierfunctie. Als myopathieen zijn uitgesloten, kan men het serum creatininegehalte dus gebruiken als parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR).
Pas wanneer minder dan de helft van de nierfunctie is overgebleven (GFR beneden 50 ml/min.), zal het serum creatinine verhoogd zijn. De oorzaak van dit verschijnsel is een geleidelijke toename van de tubulaire secretie van creatinine, wanneer de GFR vermindert. Bij een normale uitslag van serum creatinine en blijvende twijfel over de nierfunctie verdient het dus aanbeveling de creatinineklaring te bepalen (of het albumine in urine).
Met het stijgen der jaren neemt de creatinineklaring af (met gemiddeld 10 ml/min. per decade), hoewel er ook patiënten zijn die, gezien over decaden, geen afname van de klaring laten zien.
De voornaamste oorzaken van een verhoogd serum creatinine zijn nierinsufficiënties van prerenale, renale en postrenale oorsprong. Nierinsufficiëntie van prerenale oorsprong wordt gezien bij hartdecompensatie, dehydratie, hypovolemie, toediening van diuretica of hypotensiva. Het bloedureumgehalte is onevenredig hoog, de natriumconcentratie in urine minder dan 20 mmol/l. Nierinsufficiëntie van renale oorsprong als gevolg van aantasting van de glomeruli wordt o.a. aangetroffen bij hypertensie, diabetes mellitus, amyloïdose, glomerulonefritis, SLE en bij behandeling met ACE-remmers. Nierinsufficiëntie als gevolg van aantasting van de tubuli vindt men bij acute of chronische pyelonefritis, HUS, multipel myeloom, hypercalciëmie, hyperurikemie, necrotische diabetische papillitis en bij blootstelling aan toxische stoffen (aminoglycosiden, glafenine, fenacetine, rifampicine, cisplatine, lood, fosfor en tetra). Postrenale nierinsufficiëntie vindt men o.a. bij urolithiasis, prostaatkanker, blaaskanker, uterustumor (fibroom, adenocarcinoom) en retroperitoneale fibrose. Verder kunnen bij endocriene stoornissen als acromegalie en hypothyroïdie verhoogde serumcreatinine waarden gevonden worden.5
De voornaamste oorzaken van een verlaagde serum creatinine zijn hemodilutie, ernstige ondervoeding of bepaalde myopathieën. Bij hyperthyroïdie kan de creatinineconcentratie verlaagd zijn, de ureumconcentratie verhoogd en de ureum/creatinine ratio sterk gestegen.5
De excretie van creatinine in urine is in principe per individu constant. Verlaagde waarden kunnen gevonden worden bij renale insufficiëntie.
Valkuilen: Verhoogde serumcreatininewaarden kunnen ook veroorzaakt worden door medicijnen, die interfereren met tubulaire secretie van creatinine, zoals acetohexamide, cefalosporinen, cimetidine en trimethoprim.3
Overmatige vleesconsumptie kan leiden tot verhoogde plasma creatinine en een verhoogde excretie van creatinine.
Verhoogde en verlaagde waarden voor de urine-excretie per 24 uur kunnen gevonden worden bij foutieve verzamelingen (te lang verzameld, incomplete verzamelingen). Verder kunnen verhoogde waarden gevonden als patiënt buitengewone inspanning geleverd heeft tijdens de periode van urineverzamelen.
Vergelijking andere methodes: Ureum: de sensitiviteit en specificiteit van ureum voor renale ziekten is lager dan van creatinine.3 Een additionele ureumbepaling geeft informatie over het niveau van de nierfunctiestoornis (prerenaal, renaal of postrenaal).
De ware (inuline) klaring is steeds zo'n 20 ml/min. lager dan de creatinineklaring, in het lage gebied (< 40 ml/min.) is zij de helft van de creatinineklaring. Alhoewel de inulineklaring of de klaring van radioisotopen zoals iothalamaat of DTPA een accurater beeld geven van de GFR zijn ze meer belastend voor de patiënt en worden ze niet routinematig uitgevoerd.2
Ook kan de cystatine C gebruikt worden als een marker voor de GFR. De methode zou gevoeliger zijn dan de serum creatinine en de berekende creatinineklaring.6Deze bepaling wordt echter op veel laboratoria nog niet routinematig uitgevoerd.
Referentiewaarden:
|
Creatinine in serum
|
Creatinine in urine
|
|
Jaffé kinetisch
|
enzymatisch
|
|
Volwassenen6,7
|
|
|
|
mannen:
|
80-125 μmol/l
|
45-100 μmol/l
|
124-230 μmol/dag/kilo
|
vrouwen:
|
70-100 μmol/l
|
45-80 μmol/l
|
97-177 μmol/dag/kilo
|
Kinderen8
|
|
|
|
Neonaten tot dag 2
|
70-140 μmol/l
|
|
|
1 week tot 1 maand
|
30-80 μmol/l
|
|
|
1 maand tot 1 jaar
|
25-70 μmol/l
|
|
|
1-3 jaar
|
25-50 μmol/l
|
|
71-180 μmol/dag/kilo
|
Kleuters
|
40-70 μmol/l
|
|
71-195 μmol/dag/kilo
|
Kinderen
|
50-90 μmol/l
|
|
71-265 μmol/dag/kilo
|
Vanaf 30 jaar dalen de creatininewaarden van mannen en vrouwen; creatininewaarden zijn bij mannen na de puberteit (15 jaar) altijd hoger dan die bij vrouwen. Bij volwassenen neemt de creatinine excretie in urine af bij het toenemen van de leeftijd.
Zwangeren3,9
In de zwangerschap wordt een verlaagd serumcreatinine gevonden, hetgeen wordt toegeschreven aan hemodilutie. Een verhoogde waarde (> 90 μmol/l; Jaffé) vraagt om verdere diagnostiek. De creatinine uitscheiding in 24-uurs urine verandert niet gedurende de zwangerschap.
Creatinineklaring
De creatinineklaring kan worden berekend op basis van de serumcreatinine en de creatinine uitscheiding in 24-uurs urine.
Creatinineklaring = [creatinine]urine x volume /
[creatinine]plasma.
Correctie voor lichaamsoppervlak lijkt niet zinvol.10
De creatinineklaring kan ook worden geschat op basis van de serumcreatinine met de formule van Cockcroft:
(140-leeftijd) x lichaamsgewicht (kg) / ([serumcreatinine in µmol/l] x R)
waarbij R (man) = 0,86; en R (vrouw) = 1,01.
Creatinineklaring: 60-125 ml/min. (volwassenen6), bij kinderen sterk leeftijdafhankelijk.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41
Literatuur:
Referenties
- Halma C. Het serumcreatininegehalte als maat voor de nierfunctie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 1492-5
.
- Guder WG, Narayanan S, Wisser H. List of analytes preanalytical variables. In: Samples: from the patient to the laboratory. The impact of preanalytical variables on the quality of laboratory results. 2nd ed. Darmstadt: GIT Verlag, 2001
.
- Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 35-6 en 880
.
- Young, DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 5th ed. Washington: AACC Press, 2000: 161-170
.
- Young DS, Friedman RB. Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Washington: AACC Press, 2001: 147-50
.
- Finney H, Newman DJ, Price CP. Adult reference ranges for serum cystatin C, creatinine and predicted creatinine clearance. Ann Clin Biochem 2000; 37: 49-59
.
- Börner U, Sasz G, Bablok W, et al. A specific fully enzymatic method for creatinine: reference values in serum. J Clin Chem Biochem 1979; 17: 679-82
.
- Derksen-Lubsen G, Moll HA, Büller HA. Compendium Kindergeneeskunde: Diagnostiek en behandeling. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 730
.
- Steegers EAP, Thomas CMG, Boo ThM de, et al. Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999: 118-9
.
- Slomp J, Bakker A.J, Anker AP, et al. Correctie voor lichaamsoppervlak bij de kreatinineklaring: zin of onzin?. Ned Tijdschr Klin Chem 2000; 25: 99
.
Achtergrondinformatie
- Burtis CA, Ashwood ER (eds). Tietz textbook of clinical chemistry. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1999
.
- Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2000
.
- Meer J van der, Stehouwer CVA (eds). Interne geneeskunde. 12e herz. dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 368-438
.
|
|
