| |
Doel: Bepaling van verhoogde spiegel cryoglobulinen.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (identificatie, leeftijd, geslacht en klinische gegevens/vraagstelling).
Beschrijving methodes: Visuele inspectie vindt plaats na precipitatie bij 4°C gedurende meerdere dagen, waarna vervolgens één van onderstaande technieken, elk met zijn eigen voor- en nadelen (zie beperkingen) wordt verricht. De reversibiliteit van de precipitatie van het CG bij 37°C wordt mede visueel beoordeeld. De hoeveelheid CG kan als volgt worden beoordeeld of geschat:
- cryocriet: na centrifugeren bij 4°C wordt het volume van het CG ten opzichte van het totale serumvolume bepaald;
- CG semikwantitatief: na precipitatie gedurende meerdere dagen en centrifugeren bij 4 °C wordt het CG drie tot zes maal gewassen om de niet-cryoprecipiterende eiwitten te verwijderen. De hoeveelheid eiwit in het precipitaat wordt vervolgens met een eiwitbepaling gekwantificeerd.
- CG kwantitatief: het verschil tussen de hoeveelheid IgG, IgA en IgM in het warme serum en in serum na uitprecipiteren van het CG.
Indien een verhoogde hoeveelheid CG wordt aangetroffen kan worden overgegaan tot typering van het CG door middel van immunofixatie of immunoblotting.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed in een voorverwarmde serumbuis (37°C) met behulp van venapunctie. De bepaling kan niet in plasma plaatsvinden omdat fibrinogeen de bepaling stoort. Direct na afname moet het bloed bij 37°C worden geplaatst (waterbad of warm zand) en bij 37°C naar het laboratorium worden getransporteerd. Na stolling dient het bloed ook bij 37°C te worden gecentrifugeerd. Invriezen en ontdooien komt de oplosbaarheid van cryoglobulines niet ten goede. Indien serum verzonden dient te worden naar een ander centrum, kan dit het beste, na de strikte afname- en verwerkingsprocedure, bij kamertemperatuur gebeuren.
Stoorfactoren
Bij patiënten die ontstollingstherapie krijgen met heparine kunnen cryoprecipitaten ontstaan door heparine (heparine precipiteerbare fibronectine complexen).
Mogelijke toepassingen:
De bepaling van cryoglobulinen (CG) kan informatie geven bij:
- ernstige verdenking op een multipel myeloom zonder dat een M-proteïne wordt gevonden (er hoeft geen koude-afhankelijke symptomatologie aanwezig te zijn);
- klinische- of laboratoriumbevindingen zoals het vóórkomen van ernstige koude-afhankelijke symptomatologie, vasculitis, artritis, nefritis, neuropathie, chronische hepatitis (m.n. de extrahepatische- en auto-immuunmanifestaties bij chronische hepatitis C-virus (HCV) infecties), hoge reumafactor titers zonder duidelijke reumatische ziekte, sterk verlaagde C4 spiegels.
Bij patiënten met het Raynaud-fenomeen heeft het aantreffen van CG slechts een beperkte voorspellende waarde.
Het random screenen op CG bij autoimmuunziekten wordt afgeraden.
Interpretatie: Cryoglobulinen (CG) zijn immunoglobulinen die reversibel precipiteren beneden lichaamstemperatuur. De temperatuur waarbij dit plaatsvindt kan per cryoglobuline verschillen.
Er zijn drie typen CG:
- Type I: CG met één monoklonale component. Meestal IgM, soms IgG, zelden IgA of monoklonale lichte ketens. Tien procent van de Waldenström macroglobulinemieën precipiteert in de kou.
- Gemengde CG;
- Type II: met een monoklonale component (doorgaans IgM) en een polyklonale component (meestal IgG). De monoklonale component heeft veelal reumafactoractiviteit tegen het polyklonale IgG (voornamelijk IgG3).
- Type III: alleen polyklonale componenten, vaak van IgM in combinatie met IgG, waarbij het IgM reumafactoractiviteit tegen het IgG vertoont (voornamelijk IgG3).
Tabel 1: Ziekte associatie bij CG
Type I
|
Multiple myeloom
|
|
Waldenstöm's macroglobulinemie
|
|
Andere lymfoproliferatieve ziekten met M-proteïnen
|
Type II
|
Chronische hepatitis C infectie
|
|
Syndroom van Sjögren
|
|
Waldenstöm's macroglobulinemie
|
|
Chronische lymfatische leukemie
|
|
Non-Hodgkin Lymfomen
|
|
Autoimmuunziekten
|
|
Koude agglutinatie ziekte
|
Type III
|
Chronische infecties
|
|
Viraal (EBV, CMV, HIV, hepatitis virussen)
|
|
Bacterieel (sub-acute bacteriële endocarditis, lepra, spirocheten)
|
|
Schimmels, parasieten
|
|
Autoimmuunziekten
|
|
Systemische lupus erythematosus
|
|
Reumatoïde artritis
|
|
Inflammatoire darmziekte
|
|
Primaire biliaire cirrose
|
De hoeveelheid CG, evenals de snelheid van precipitatie, is groter bij type I dan bij type II en het minst bij type III CG.
Tachtig procent van de CG zou van het Type II zijn.1 Dit percentage wordt tegenwoordig veel hoger geschat dan een aantal jaren geleden door de verbetering van technieken, maar mogelijk ook door de versterkte aandacht voor de associatie tussen type II CG en de extrahepatische- en autoimmuunmanifestaties van chronische hepatitis C virus (HCV) infecties. Deze associatie wordt vooral in de Zuid-Europese literatuur beschreven.2 Een relatie tussen CG, HCV en het optreden van laaggradige non-Hodgkin lymfomen is beschreven.3
Sensitiviteit/Specificiteit
Niet nader aan te duiden. Sterk afhankelijk van de gebruikte methode.
Valkuilen: Indien bij de aanwezigheid van CG geen rekening gehouden wordt met de strikte afname- en verwerkingsomstandigheden van het bloed, kunnen fout-verlaagde reumafactortiters en/of hepatitis C virus titers gemeten worden. Ook kunnen M-proteïnen met cryoglobuline-activiteit gemist worden.
Vergelijking andere methodes: Aanvullende informatie kan worden verkregen door bepaling van complementfactoren. Zeer lage bloedwaarden van C4 met een normale C3 waarde worden doorgaans gezien bij type II CG. Lage C4 waarden worden ook gevonden bij type II CG bij het syndroom van Sjögren of bij type III CG bij patiënten met reumatoïde artritis of systemische lupus erythematosus.
Zowel type II als type III CG kunnen geassocieerd zijn met reumafactoractiviteit. Bij een patiënt met een hoge titer van de reumafactoren, zonder dat sprake is van reumatoïde artritis, dient gekeken te worden naar cryoglobulinemie.
Referentiewaarden: Ook bij gezonde personen worden geringe hoeveelheden CG aangetroffen. Over het algemeen wordt 60 mg/l als bovengrens van normaal beschouwd.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 6,65.
Literatuur:
Referenties
- Campioli D, Ghini M, Mascia MT, et al. Characterization of cryoglobulins: some remarks on methodology. Clin Exp Rheumatol 1995; 13 (suppl 13): S75-S78
.
- Ferri C, Zignego AL. Relation between infection and autoimmunity in mixed cryoglobulinemia. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 53-60
.
- Ferri C, La Civita L, Zignego AL, et al. Viruses and cancers: possible role of hepatitis C virus. Eur J Clin Invest 1997; 27: 711-8
.
Achtergrondinformatie
- Gorevic PD, Galanakis D, Finn AF. Cryoglobulins. In: Rose NR, et al. (eds). Manual of clinical laboratory immunology. 6th ed. Washington: ASM Press, 2002: 217-23
.
- Kallemuchikkal U, Gorevic PD. Evaluation of cryoglobulins. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 119-25
.
|
|
