| |
Doel: Het aantonen van thrombusvorming en/of afbraak van fibrine door plasmine.
Vereiste klinische informatie: Identificatiegegevens voor laboratoriumonderzoek: naam, adres, woonplaats, geboortedatum, geslacht, eventueel nummering van patiënt en van het te onderzoeken monster. Vermelding van klachten.
Beschrijving methodes: De complexiteit van de cascadereacties die in de eindfase leidt tot de vorming van trombine heeft eenvoudig tot doel de sol naar gel verandering van fibrinogeen naar fibrine te bewerkstelligen. Trombine werkt als een hydrolytisch enzym en zet het fibrinogeenmolecuul om in fibrinemonomeren en polypeptiden A en B. Moleculen fibrinemonomeer vormen steeds grotere moleculen fibrinepolymeer, die gestabiliseerd door factor XIII (na activatie door trombine en calciumionen) een gel (het fibrinestolsel) vormen. Er zijn natuurlijke remmers die de autokatalytische reacties onder controle houden en normaliter intravasculaire stolling beperken. Wanneer zich toch een stolsel heeft gevormd dan zal deze door de fibrinolytische werking van geactiveerd plasminogeen (= plasmine) weer oplossen. Onder normale omstandigheden wordt plasminogeen geactiveerd door cytofibrokinases afkomstig van endotheelcellen. Andere activatoren van plasminogeen zijn o.a. bacterieproducten zoals streptokinase (van hemolytische streptokokken), stafylokinase (van stafylokokken), urokinase (proteolytisch enzym in urine). De werking van plasmine leidt tot de vorming van een verzameling fibrinedegradatieproducten X, Y, D en E, die opvolgend kleinere moleculairgewichten hebben. Fragment X is nog stolbaar door trombine. Hoewel D en E fragmenten solitair aanwezig kunnen zijn en de samenstelling van degradatieproducten zeer divers is, is de aanwezigheid van �??D2E�?? fragmenten bestaande uit twee gekoppelde D gebieden en één E gebied de meest constante en karakteristieke bevinding.
Oude bepalingen zoals de ethanol gelvormingstest en de protamine paracoagulatie test berusten daarop dat toevoeging van ethanol of protamine aan citraatplasma dat complexen van fibrinemonomeren en fibrinedegradatieproducten bevat een polymerisatie van fibrinemonomeren en/of fibrinefragment X teweegbrengt en daarmee zichtbare gelvorming veroorzaakt. Deze bepalingen zijn positief wanneer er uitgebreide thrombusvorming aanwezig is.
De volbloedstolsel- lysistest en de euglobulinestolsel-lysistest, -traditionele testen voor het aantonen van fibrinolyse-, berusten daarop dat aanwezigheid van fibrinedegradatieproducten in het te onderzoeken bloed resp. citraatplasma, lysis zal veroorzaken van het gevormde of gemaakte stolsel na incubatie bij 37°C en eventueel stolselvorming zal bemoeilijken. Deze bepalingen zijn gevoeliger en hebben een even hoge specificiteit als de bovenstaande. Een groot aantal immunologische bepalingen voor het aantonen van fibrinedegradatieproducten zijn in het verleden ontwikkeld die gebruik maakten van antifibrinogeen antilichamen, (latex agglutinatie test; getanneerde rode cel hemagglutinatie-inhibitie bepalingen, radioimmunologische bepalingen) en op serummonsters getest werden om zodoende kruisreacties met fibrinogeen te beperken.1 In 1983 werd voor het eerst een monoklonaal antilichaam ontwikkeld tegen gekoppelde D gebieden (D-dimeer). Sindsdien zijn er zeer vele, op plasma gebaseerde commerciële D-dimeer testen ontwikkeld, door zeer verschillende fabrikanten elk gebruikmakend van eigen (dus verschillende) monoklonale anti -stoffen en eigen (vaak verschillende) omslagwaarden voor het vaststellen van positieve of negatieve uitslagen.2
Hoewel er met behulp van monoklonale antistoffen vele biologische markers van trombinevorming en van fibrinolyse op diagnostische bruikbaarheid onderzocht zijn, zoals protrombine fragment 1 + 2 (F1+2), trombine-anti-trombine complex (TAT), oplosbaar fibrine of fibrinemonomeren (FM) en weefsel type plasminogeen activator (tPA), plasminogeen activator remmer type 1 (PAI-1) blijkt meting van D-dimeer waarden het meest waardevol.1
De klassieke Elisa testen zijn nauwkeurige kwantitatieve en gevoelige bepalingen, maar de uitvoering duurt 2 tot 4 uur en de testen zijn niet geschikt voor het doen van een bepaling in een enkel monster. De latex agglutinatie testen zijn minder gevoelig, doch specifieker, de uitvoering kost weinig tijd en een enkel monster kan bepaald worden. Door verdunningen van het plasmamonster te testen kunnen semi-kwantitatieve resultaten bereikt worden. De laatste jaren zijn er snelle �??Elisa�?? bepalingen ontwikkeld die geschikt zijn voor het bepalen van een enkel monster: Voorbeelden zijn de VIDAS D-dimeer test (VIDAS, Biomerieux, France) die in plaats van enzymkwantificering fluorescentiekwantificering gebruikt en volledig automatisch in een daartoe ontwikkelde immunoanalyzer bepaald wordt. De bepalingsduur is ongeveer 35 minuten; een aantal testen die turbidimetrisch gekwantificeerd worden zoals de Liatest (Stago, Asnieres, France) hebben ook een dergelijke bepalingsduur; twee D-dimeer testen die gebaseerd zijn op immunofiltratie technieken, waarbij een permeabele membraan gecoat wordt met de monoklonale antistof tegen D-dimeer - de Instant IA (Stago, Asnieres, France) en de Nycocard D-dimeer test (Nyco Med Pharma AS, Norway)- verschaffen beiden uitslagen binnen 10 minuten ; tenslotte de volbloed agglutinatie test, SimpliRED, (Agen Biomedical Ltd, Brisbane Australia) die geconjugeerde antistoffen gebruikt, één gericht tegen specifieke epitopen van D-dimeer en één gericht tegen rode cellen en bij aanwezigheid van D-dimeer treedt agglutinatie op van de rode cellen in het bloedmonster van de patiënt. De test is iets minder gevoelig dan de ELISA's maar veel specifieker.1,2,3,4,5,6 Het is een kwalitatieve test die ook naast het bed uitgevoerd kan worden en de bepaling kost slechts enkele minuten.
De snelle ELISA-bepalingen hebben een sensitiviteit die vergelijkbaar is met die van de klassieke ELISA-bepalingen.3
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Materiaalafname/Fixatie
Voor de volbloedstolsel-lysistest wordt een gewone buis bloed (stolbuis) afgenomen.
Voor de D-dimeer volbloed agglutinatie test wordt bij voorkeur capillair bloed uit een vingerprik gebruikt of veneus bloed direct bij afname na venapunctie. Voor de overige bepalingen wordt na venapunctie bloed opgevangen in een buis met natriumcitraat en het plasma ten behoeve van de bepaling na centrifugeren afgepipetteerd.
Stoorfactoren
Abnormale concentraties immunoglobulinen kunnen interfereren met de omzetting van fibrinogeen naar fibrine en een stolsel vormen die geen retractie vertoont. Resultaten van ook andere stollingsonderzoeken zijn dan vaak verwarrend .
Mogelijke toepassingen:
- aantonen thrombusvorming en/of afbraak fibrine door plasmine
- ter ondersteuning van de diagnostiek voor opgetreden trombose en de vroege herkenning van afwijkingen bij patiënten die risico lopen voor het ontwikkelen van trombo-embolie
Meest voorkomende situaties waarbij de neiging voor het ontwikkelen van trombose groot is, zijn o.a.: maligniteiten, chirurgische procedures, eerdere veneuze trombose, vetzucht, thrombocytose.
Interpretatie: Het intravasle stollingssyndroom kent vele synoniemen waaronder thrombo-embolie en daarnaast ook vele oorzaken. Het wordt gedefinieerd als de totale som van reacties en gevolgen die kunnen voorkomen wanneer de stollingscascade intravasculair, hetzij via de intrinsieke- hetzij via de extrinsieke weg of via beide geactiveerd is. De activatie kan gegeneraliseerd zijn of gelokaliseerd, het resultaat is afzetting van fibrine binnen de bloedvaten en vermindering van die stollingsfactoren die in het verloop van de stollingsreactie gebruikt zijn. Microthrombi kunnen voorkomen, meest in de nieren gevolgd door longen, milt, bijnieren, hart, hersenen, lever in afnemende volgorde van frequentie. Oorzaken kunnen zijn o.a.: ernstig verlopende infecties, na chirurgische ingrepen, obstetrische complicaties (zoals solutio placenta, eclampsie), hemolytische transfusiereacties, sommige hemolytische anemieën, neoplasmata, auto-immuunziekten (lupus erythematodes disseminatus), transplantaatafstoting, overgevoeligheid voor geneesmiddelen. Intravasculaire stollingsyndromen zijn vaak acuut en gegeneraliseerd. Gelokaliseerd kunnen zijn o.a. de lupus nefritis, transplantaatafstoting. Een chronisch verloop ziet men vooral bij carcinomata, pre-eclampsia en ook bij lupus erythematodes disseminatus.
De secundaire activatie van het fibrinolytische systeem die na thrombusvorming optreedt moet worden onderscheiden van die van syndromen van primaire fibrinolyse zoals voorkomend bij o.a. shock, acute bloedingen, cirrose van de lever, vergiftiging met barbituraten of met methylalcohol, ernstige verbrandingen. Het klinisch beeld duidt erop dat verdenking voor de ene of de andere situatie waarschijnlijk is. De aanwezigheid van fibrinedegradatieproducten onderscheidt evenwel de ene situatie niet van de andere. Bij primaire fibrinolyse is de fibrinolytische activiteit veel krachtiger (er is fibrinolyse alsook fibrinogenolyse), de daling van de stollingsfactoren geringer en de waarde van factor VIII is normaal.
Primaire fibrinolyse komt veel minder frequent voor en dat verklaart waarom er toch een hoge correlatie bestaat tussen de aanwezigheid van fibrinedegradatieproducten en de diagnose trombo-embolie. De vorming van fibrinedegradatieproducten en daarmee D-dimeer bevattende fragmenten vindt binnen een uur na thrombusvorming plaats.4 De halfwaardetijd van circulerende D-dimeer bevattende fragmenten is 4 tot 6 tot 8 uur2,4 en voortgaande lysis van een thrombus of embolus doet de plasma D-dimeer concentratie veelal voor de duur van ten minste één week
toenemen.4 De interpretatie van D-dimeer uitslagen is afhankelijk van het klinische moment waarop bepaling plaats vindt en hun aanwezigheid geeft geen aanwijzing voor het bestaan van een voortgaand of van een herstellend proces. Klinisch vervolg of opvolgend testen kan hierop een antwoord geven. Wanneer de eerste D-dimeertest plaatsvindt bij patiënten met symptomen van trombo-embolisme hebben die langer dan een week bestaan en treden er vaak �??fout�??-negatieve testresultaten op omdat de concentratie van circulerend D-dimeer na deze tijd genormaliseerd kan zijn.4 Bovendien verlaagt de behandeling met anticoagulantia de D-dimeer waarden.1,2 De waarden van D-dimeer bepalingen die uitgevoerd zijn direct bij presentatie van de patiënt en voordat therapie is ingezet correleren met de uitgebreidheid van ziekte.1
De aanwezigheid van fragmenten die D-dimeer bevatten (ook van andere fibrinedegradatieproducten) geeft in de grote meerderheid van gevallen aan dat er thrombusvorming heeft plaats gehad, in zeldzame gevallen is er sprake van primaire fibrinolyse. Een negatieve D-dimeer test uitslag kan de aanwezigheid van een thrombus alleen dan uitsluiten wanneer de test gevoelig genoeg is om ook een zeer kleine thrombus aan te tonen. Voor de snelle ELISA-test VIDAS D-dimeer wordt dit gesuggereerd en deze test wordt ook aanbevolen als begin test.5 De literatuur is echter niet eenduidig en bevat een grote variatie aan combinaties van klinische waarschijnlijkheidsscores, verscheidene beeldvormende technieken en D-dimeer bepaling voor diagnose, behandeling en vervolgen van patiënten vooral die met beenvene thrombose en de mogelijke gevolgen daarvan. In het verleden is aangetoond dat de fibrinolytische activiteit in beenvenen normaliter lager is dan in de armvenen -verminderde fibrinolytische activiteit bevordert trombusvorming. Dit gaat samen met de zeldzaamheid van veneuze trombose in armvenen.
Sensitiviteit/Specificiteit
De oude bepalingen zijn specifiek maar niet gevoelig. Toch kunnen ze in klinische situaties in gevallen van uitgebreide stoornissen voldoende geschikt zijn. Voor de D-dimeer testen geldt dat de volbloed agglutinatie test meest specifiek is gevolgd door de latex agglutinatie test. De latex test heeft de laagste sensitiviteit. De klassieke ELISA-testen en de �??snelle�?? ELISA-testen zijn vergelijkbaar sensitief en hebben een vergelijkbare lage specificiteit. De sensitiviteit van de volbloed agglutinatietest (SimpliRED) ligt tussen die van de latextest en de ELISA-test.
Vergelijking andere methodes: De bevestigende onderzoeken zijn het venogram en het angiogram. Zij zijn echter niet overal beschikbaar en ook niet geheel zonder risico.1,2,3,4,5,6,7,8 Voor de diagnostiek zijn er een aantal consensus strategieën voor combinaties van klinische waarschijnlijkheidsscores en herhaald uitvoeren van verschillende beeldvormende technieken zoals ultrasonografie, impedantie plethysmografie, ventilatie-perfusie scintigrafie.
D-dimeer bepaling kan de noodzaak van andere diagnostische testen bij klinisch verdachte patiënten verminderen.
Referentiewaarden: Het verdient aanbeveling de referentiewaarden van het laboratorium dat de bepalingen uitvoert te volgen.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,89
Literatuur:
Referenties
- Lee AYY, Ginsberg JS. Laboratory diagnosis of venous thromboembolism. Baillieres Clin Haematol 1998; 11: 587-604
.
- Kraaijenhagen RA, Lensing AWA, Wallis JW, et al. Diagnostic management of venous thromboembolism. Baillieres Clin Haematol 1998; 11: 541-86
.
- Anderson DR, Wells PhS. D-dimer for the diagnosis of venous thromboembolism. Curr Opin Hematol 2000; 7: 296-301
.
- Kline JA, Johns KL, Colucciello SA, et al. New diagnostic tests for pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2000; 35: 168-80
.
- Michiels JJ, Oortwijn WJ, Naaborg R. Exclusion and diagnosis of deep vein thrombosis by a rapid ELISA D-dimer test, compression ultrasonography, and a simple clinical model. Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5: 171-80
.
- Becker DM, Philbrick JT, Bachhuber TL, et al. D-dimer Testing and Acute Venous Throboembolism. Arch Intern Med 1996; 156: 939-46
.
- Kelly MA, Carson JL, Palevsky HI, et al. Diagnosing Pulmonary Embolism New Facts and Strategies. Ann Intern Med 1991; 114: 300-6
.
- Prandoni P, Mannucci PM. Deep-vein thrombosis of the lower limbs diagnosis and management. Baillieres Clin Haematol 1999; 12: 533-54
.
Achtergrondinformatie
- Kraaijenhagen RA, Lensing AWA, Lijmer JG, et al. Diagnostic strategies for the management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 1997; 3: 268-74
.
|
|
