| |
Doel: Controle van behandeling met orale anticoagulantia.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht). Voor patiënten van een Trombosedienst bovendien gegevens over bloedingen en medicijngebruik.
Beschrijving methodes: De INR is geen op zichzelf staande bepaling, maar een gestandaardiseerde manier om het resultaat van de PT uit te drukken. Het principe van de standaardisatie is dat de PT waarde geconverteerd wordt tot INR; dit is de PT-ratio die verkregen zou zijn indien het betreffende monster gemeten zou zijn met het referentie tromboplastine reagens van de WHO. Door de conversie wordt de INR vrijwel onafhankelijk gemaakt van het gebruikte reagens en is daardoor wereldwijd vergelijkbaar.
De omrekening gebeurt door de gevonden PT van de patiënt te delen door de gemiddelde PT van gezonde personen. Deze PT-ratio wordt daarna verheven tot de macht ISI. De ISI is de International Sensitivity Index; het is een reagens- en batchspecifieke waarde, die gekalibreerd is tegen het internationale referentie tromboplastine. Een ISI waarde dichtbij 1,00 garandeert een hoge gevoeligheid. In formule weergegeven:
INR = (PTpatient/PTnormaal)ISI
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding; afname kan op elk tijdstip van de dag plaatsvinden.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed middels venapunctie met zo weinig mogelijk stuwing in kunststof of gesiliconeerde glazen buizen. Een buis voor stollingsonderzoek dient altijd te worden afgenomen vóór buizen met heparine als anti-coagulans. Scheiding van plasma vindt door middel van centrifugeren plaats. De bepaling dient binnen enkele uren na afname te gebeuren; het plasma wordt dan bij kamertemperatuur bewaard.
Stoorfactoren
De gebruikelijke reagentia voor de INR zijn ongevoelig voor heparine. Bij gebruik van een voor heparine gevoelig reagens wordt de INR verhoogd. Afbraakproducten van fibrine en fibrinogeen verhogen de INR ook, evenals lupus anticoagulans (zie aldaar) en andere circulerende anticoagulantia.
Te veel stuwen of onvoldoende menging met citraat tijdens de bloedafname kan leiden tot foutief te lage INR waarden.
Mogelijke toepassingen:
- controleren van therapie met orale anticoagulantia
Interpretatie: Voor de aanmaak van de stollingsfactoren II, VII, IX en X is vitamine K noodzakelijk. Deze vitamine speelt een rol bij de aanhechting van γ-carboxylgroepen waarmee de stollingsfactoren binden aan calcium en fosfolipiden. Bij een tekort aan vitamine K vindt geen carboxylering plaats, waardoor niet-functionele stollingsfactoren gemaakt worden. Deze niet-functionele factoren worden ook wel PIVKA (�??protein induced by vitamin-K absence�??) genoemd. Orale anticoagulantia uit de coumarinegroep werken als antagonist van vitamine K en verminderen dus de aanmaak van normale stollingsfactoren. De mate van antistolling is evenredig met de dosering van coumarine. Wegens het vrij smalle therapeutische venster dient de behandeling met orale anticoagulantia nauwgezet gecontroleerd te worden.
Therapeutische waarden
Volgens de aanbevelingen van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten zijn de therapeutische waarden als volgt:
1e intensiteit: streefwaarde 3,0 INR (streefgebied 2,5-3,5 INR)
- atriumfibrilleren
- primaire en secundaire preventie diep-veneuze trombo-embolie
- primaire preventie veneuze trombo-embolie bij orthopedische patiënten in een poliklinische setting
- recidiverende veneuze trombo-embolie, optredend in een periode zonder antistollingsbehandeling
- cerebrovasculaire insufficiëntie
2e intensiteit: streefwaarde 3,5 INR (streefgebied 3,0-4,0 INR)
- primaire en secundaire preventie arteriële trombo-embolie
- recidiverende veneuze trombo-embolie, optredend onder antistollingsbehandeling (waarbij werd ingesteld bij het 1e intensiteitsniveau)
- weefselhartklep
- mechanische kunstklepprothese
- veneuze trombo-embolie bij anti-fosfolipidensyndroom (lupus anticoagulans)
Omrekening
In tabel 1 kan de corresponderende INR waarde worden gezocht bij een PT of Thrombotest die in percentage stollingsactiviteit uitgedrukt is.
Tabel 1: INR waarde bij een PT of trombosetest in percentage stollingsactiviteit
PT%
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
0
|
1-10
|
20,8
|
10,8
|
7,5
|
5,8
|
4,8
|
4,1
|
3,7
|
3,3
|
3,0
|
2,8
|
11-20
|
2,6
|
2,5
|
2,3
|
2,2
|
2,1
|
2,1
|
2,0
|
1,9
|
1,9
|
1,8
|
21-30
|
1,8
|
1,7
|
1,7
|
1,6
|
1,6
|
1,6
|
1,5
|
1,5
|
1,5
|
1,5
|
31-40
|
1,5
|
1,4
|
1,4
|
1,4
|
1,4
|
1,4
|
1,3
|
1,3
|
1,3
|
1,3
|
41-50
|
1,3
|
1,3
|
1,3
|
1,3
|
1,2
|
1,2
|
1,2
|
1,2
|
1,2
|
1,2
|
Voorbeeld: als de PT 25% is, is de INR 1,6; is de PT 40%, dan is de INR 1,3
|
Valkuilen: De INR kan, evenals andere stollingsbepalingen, gestoord worden door onjuiste bloedafname. Zie verder Stoorfactoren hierboven.
Vergelijking andere methodes: PT, Thrombotest.
Referentiewaarden: INR 0,9-1,1; eigenlijk zijn referentiewaarden niet van toepassing.
Voor therapeutische waarden zie onder Interpretatie.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 2,77
Literatuur:
Achtergrondinformatie
- Ansell J, Hirsh J, Dalen J, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119 (suppl 1): 22S-38S
.
- Breukink-Engbers WG. Monitoring therapy with anticoagulants in The Netherlands. Semin Thromb Hemost 1999; 25: 37-42
.
- Cannegieter SC, Torn M, Rosendaal FR. Oral anticoagulant treatment in patients with mechanical heart valves: how to reduce the risk of thromboembolic and bleeding complications. J Intern Med 1999; 245: 369-74
.
- Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001367
.
- Besselaar AMPH van den, Broekman AW, Loeliger EA, et al. INR: een internationaal geaccepteerde maatstaf voor de controle van orale antistollingsbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1975-6
.
- Hirsh J, Poller L. The international normalized ratio: A guide to understanding and correcting its problems. Arch Intern Med 1994; 154: 282-8
.
- Schulman S. Oral anticoagulation in venous thromboembolism: decisions based on more than mere feelings. J Intern Med 1999; 245: 399-403
.
|
|
