| |
Doel: Onderzoek urinesediment bij verdenking op afwijkingen aan of ziekten van de nieren en de urinewegen.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag van laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht).
Beschrijving methodes: Analysemethodes
Als een urinesediment moet worden beoordeeld, wordt dit bereid door een vaste hoeveelheid urine (ca. 10 ml) bij 400-450 G (1800 tpm in een centrifuge met een rotorstraal van 12 cm) gedurende 5 minuten te centrifugeren, de urine boven het sediment in één keer af te schenken en het sediment te resuspenderen in de resterende urine. Een druppel van dit geresuspendeerde sediment wordt óf op een microscoopglaasje afgedekt met een dekglaasje óf in een speciale telkamer gebracht. Het sediment wordt uiteindelijk microscopisch beoordeeld bij een 400x-vergroting.
Procedures voor urineverzameling
Het urinemonster dient bij voorkeur een 2e ochtendurine te zijn dat 'midstream' is opgevangen in een steriel en schoon urineverzamelflesje. De wenselijkheid van analyse van de '1e ochtendurine' is gebaseerd op de geconcentreerdheid van dat urinemonster en maakt bijvoorbeeld een zwangerschapstest gevoeliger. Tegelijkertijd moet bedacht worden dat deze wens op logistieke gronden bijna automatisch leidt tot een verouderd monster op het moment dat de analyse wordt uitgevoerd. Een '2e ochtendurine', mits voldoende lang in de blaas bewaard maar snel na lozing geanalyseerd, is daarom te prefereren boven de '1e ochtendurine'. Desinfectie van de uitwendige genitalia, zoals dat vroeger werd aanbevolen, is praktisch nauwelijks haalbaar en op grond van de literatuur ook niet nodig.
Belasting voor de patiënt
Urineverzameling van een 2e ochtendurine.
Materiaalafname/Fixatie
Voor een sediment is minimaal 10 ml urine nodig. Aan onderzoekmateriaal en proefomstandigheden moeten ten eerste de eisen worden gesteld zoals onder 'Procedures voor urineverzameling' beschreven. Daarnaast moet de tijd tussen lozing en analyseren zo kort mogelijk worden gehouden. Het sediment moet binnen 1 uur na lozing worden onderzocht. Om praktische redenen wordt vaak 2 uur aangehouden, maar dan kan, afhankelijk van de omstandigheden, het verlies van vormelementen (erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen en cilinders) al aanzienlijk zijn (4 uur na lozing zijn de vormelementen grotendeels gelyseerd en niet meer aantoonbaar). Indien dit niet kan worden gerealiseerd, kan het onderzoek alleen plaatsvinden als de urine meteen na lozing bij 4°C wordt bewaard (maximaal 24 uur).
Stoorfactoren
De aanwezigheid van een grote hoeveelheid plaveiselepitheel afkomstig uit blaas, urethra en vagina (dit duidt vaak op een 'ongewassen' monster) kan de beoordeling van het sediment bemoeilijken. Indien door oververzadiging - met name na afkoeling van de urine en door het ontstaan van een alkalisch milieu - veel kristallen zijn gevormd, is een sediment eveneens niet goed beoordeelbaar. Ook geneesmiddelengebruik kan aanleiding geven tot storende kristalvorming. Macroscopisch bloed (b.v. tijdens de menstruatie) kan met zich meebrengen dat de ander componenten in het sediment niet goed beoordeeld kunnen worden.
Mogelijke toepassingen:
- bij verdenking op afwijkingen aan of ziekten van de nieren1,2,3 en de urinewegen
- onderzoek naar de bron van hematurie4 (onderscheid glomerulaire/niet-glomerulaire oorsprong; percentage dysmorfe erytrocyten)
- vervolgonderzoek na een positief uitgevallen screening van de urine met behulp van een teststrook (zie Urine-onderzoek, kwalitatief)
Interpretatie: Vele vormelementen, micro-organismen en stofwisselingsproducten kunnen voorkomen in urine en zijn waar te nemen in het sediment. Geringe aantallen erytrocyten en leukocyten (zie Referentiewaarden) zijn fysiologisch te noemen. Doordat leukocyten, in tegenstelling tot erytrocyten, vanuit de bloedbaan makkelijk door de glomerulusmembraan en de tubuluswand in de urine overgaan, is de verhouding leukocyten ten opzichte van erytrocyten urine duidelijk hoger dan in bloed. Cellen afkomstig van de verschillende soorten epitheel in de urinewegen zijn normaal terug te vinden in het sediment. Grotere aantallen epitheelcellen anders dan plaveiselcelepitheel duiden op een aandoening. Ook kunnen zich in het sediment, vooral bij een lage zuurgraad en een hoge osmolaliteit, elementen bevinden die zijn gevormd in het lumen van de niertubuli, zoals hyalinecilinders. In deze cilinders kunnen epitheelcellen in meer of minder gedegenereerde vorm zijn opgenomen (epitheel-, korrelcilinders). Cilinders met andere ingevangen elementen (erytrocyten, leukocyten) of celafbraakmateriaal (wascilinders) duiden altijd op een aandoening.
Allerlei chemische verbindingen kunnen fysiologisch in wisselende concentraties worden uitgescheiden in verschillende verschijningsvormen. Slechts enkele kristalvormen zijn vermeldenswaard (aminozuren: leucine, tyrosine, cystine). Andere, eveneens belangwekkende vormelementen zijn fungi (schimmels, gisten) en bacteriën, indien ten minste het monster op adequate wijze is behandeld en deze organismen niet ex vivo tot ontwikkeling zijn gekomen.
Tumorcellen, afkomstig uit de urinewegen, kunnen via een normaal onderzoek van het sediment in het routine klinisch-chemisch laboratorium niet adequaat worden gekarakteriseerd, maar dienen door een afdeling pathologische anatomie nader te worden beoordeeld.
De interpretatie van de uitslag van sedimentonderzoek is verre van eenduidig en is sterk afhankelijk van de priorkans van een bepaalde ziekte. Dit heeft ook te maken met de vele bekende variatiebronnen die het gevolg zijn van de zeer beperkte mogelijkheden tot standaardisatie. De weergave van de resultaten moet dus in veel sterkere mate dan bij kwantitatief-chemische bepalingen het geval is, worden beoordeeld in het licht van de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
De aanwezigheid van leukocyten (> 20/μl of > 10/gv, andere stellen: > 2-3 gv) duidt veelal op een urineweginfectie. 'Glittercellen' (Sternheim-Malbin kleuring) - grote leukocyten met cytoplasmatische granulae in Brownse beweging - wijzen op een hoge urineweginfectie (pyelonefritis); normale leukocyten, los of in groepjes voorkomend, worden meer gezien bij acute cystitis, chronische prostatitis of allergische interstitiële nefritis. Leukocytengroepjes duiden vaak op een acute infectie of een abces.
Leukocyturie bij urineweginfecties gaat meestal gepaard met bacteriurie. Leukocyturie zonder bacteriurie wordt gezien bij nierstenen, papilnecrose (diabetes mellitus, sikkelcelanemie, tuberculose, cystenieren).
De aanwezigheid van leukocytencilinders is een sterke aanwijzing voor een pyelonefritis, maar wordt ook gezien (in geringere mate) bij glomerulaire en tubulaire aandoeningen.
Hematurie (erytrocyten > 10/μl of > 3/gv) kan een renale (glomerulonefritis), een postrenale (met name blaas- of prostaatcarcinomen, nierstenen of infectie van de urinewegen) of een extrarenale oorzaak hebben (stollingsdefect, geneesmiddelen). In veel gevallen is geen oorzaak voor de (micro)hematurie te vinden.
Een groot aantal dysmorfe erytrocyten met erytrocytencilinders wijzen op een nefrogeen nierlijden (m.n. glomerulonefritiden); proteïnurie en erytrocytencilinders zijn dan vrijwel altijd aanwezig. Hematurie met dysmorfe erytrocyten maar zonder proteïnurie is zeldzaam. Bij volwassenen wordt het gezien bij nierstenen, blaascarcinoom en prostaathypertrofie; bij kinderen bij het syndroom van Alport, IgA-nefropathie of als een benigne familiair verschijnsel.
Intacte erytrocyten zonder proteïnurie en erytrocytencilinders worden vooral aangetroffen bij postrenale hematurie (urinewegaandoeningen). Erytrocytencilinders kunnen eveneens worden waargenomen bij bacteriële endocarditis, sepsis en na forse fysieke inspanning.
Grote aantallen rondepitheel wijzen op degeneratie van tubuli. Dit kan worden veroorzaakt door intoxicaties (lood, cadmium), maar ook door virushepatitis of cytomegalie. Degeneratie van epitheel tot �??oval-fat bodies�?? is een aanwijzing voor een nefrotisch syndroom.
Korrelcilinders (gedegenereerd tubulusepitheel op hyaliene materiaal) worden gewoonlijk gezien als tevens proteïnurie en leukocyturie aanwezig zijn. Verdere degeneratie van tubulusepitheel tot wascilinders met de vorm van gedilateerde nefronen wordt gezien bij ernstig chronisch nierlijden of amyloïdose.
Bij aanwezigheid moeten verder worden gerapporteerd:
- gisten, met name Candida albicans; diabetes mellitus of zwangerschap predisponeert voor deze infectie;
- Trichomonas vaginalis, een flagellaat die verantwoordelijk is voor vaginitis of uretritis (man);
- bacteriën;
- bijzondere bevindingen zoals andere microorganismen, spermatozoën, vetbolletjes en kristallen van cystine (bij cystinosis), leucine of tyrosine (bij leverinsufficiëntie).
Sensitiviteit/Specificiteit
In het algemeen spoort het onderzoek van het sediment 80 à 85% van de pathologische urines op (vergelijk: teststrokenzeef 95%). De sensitiviteit, specificiteit, PV+ en PV- hangen sterk af van de apriori kans en de kwaliteit van het te analyseren monster.5,6
Valkuilen: In de praktijk blijkt de termijn van 1 uur na lozing, waarbinnen het sediment beoordeeld moet worden, geregeld overschreden te worden. Hierdoor wordt het resultaat onbetrouwbaar. Afhankelijk van de omstandigheden (temperatuur, pH, soortelijk gewicht (osmolariteit) en bewaartijd) kunnen leukocyten, erytrocyten en epitheelcellen en cilinders verdwijnen (lysis) en bacteriën sterk in aantal vermeerderen (NB: dit is al binnen 1 uur na lozing het geval). Door in de urine ook kwalitatief onderzoek met behulp van een teststrip te verrichten, wordt de oorspronkelijke aanwezigheid van erytrocyten en leukocyten niet gemist (m.b.v. fasecontrast zijn ook de �??ghosts�?? van de deze cellen te zien).
Indien geen juiste voorzorgen worden genomen, zullen in veel gevallen door bacteriële contaminatie in de urine aanwijzingen worden gevonden voor een urineweginfectie. Dit is te voorkomen door de afname van een 'gewassen midstream plas'. Daarnaast kan afwijking van de voorgeschreven procedure leiden tot een verminderde gevoeligheid (minder geconcentreerde urine) en het missen van b.v. vormelementen.
Vergelijking andere methodes: Afhankelijk van de onderzochte populatie kan het urineonderzoek met behulp van teststrippen het sediment onderzoek overbodig maken. Teststrips kunnen uiteraard nooit de aanwezigheid van bijzonderheden vormelementen (bv. cystinekristallen) aantonen.
De laatste jaren zijn publicaties verschenen waarin het onderzoek naar hematurie met vergelijkbaar resultaat wordt uitgevoerd met behulp van flowcytometrie.7
Referentiewaarden: Erytrocyten: -5/gv of 5-10/μl urine
Leukocyten: 5-10/gv of 10-20/μl urine
hyaliene cilinders: < 3/gv
gv = per gezichtsveld (400 x vergroting)
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41
Literatuur:
Referenties
- Fairley KF, Birch DF. Microscopic urinalysis in glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 1993; 42: S9-S12
.
- Geyer SJ. Urinalysis and urinary sediment in patients with renal disease. Clin Lab Med 1993; 13: 13-20
.
- NHG-Standaard. Urineweginfecties (eerste herziening). Huisarts Wet 1999; 42: 613-22
.
- Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263: 2475-80
.
- Winkens RA, Leffers P, Trienekens TA, et al. The validity of urine examination for urnary tract infections in daily practice. Fam Pract 1995; 12: 290-3
.
- Fabre R, Baudet JM, Cavallo JD, et al. Evaluation of rapid screening tests in the diagnosis of urinary infections. Pathol Biol 1993; 41: 923-6
.
- Apeland T, Mestad O, Hetland O. Assessment of haematuria: automated urine flowmetry vs microscopy. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1615-9
.
Achtergrondinformatie
- Draisbach R, Hohenberger EF, Kaiser R. Compendium visual urinalysis with test strips. Mannheim: Roche Diagnostics, 2000
.
- Ringsrud KM, Linné JJ. Urinalysis and body fluids. St. Louis: Mosby-Year-Book, 1995
.
- NCCLS. Routine urinalysis and collection, transportation and preservation of urine specimens: approved guideline GP 16-A. Wayne: NCCLS, 1995
.
|
|
