| |
Doel: Het bepalen van de concentraties van de verschillende vormen leukocyten in bloed en het kwalitatief beoordelen van bloedcellen in een uitstrijkpreparaat.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht). Bij aanvraag voor beoordeling uitstrijkpreparaat bovendien specifieke vraagstelling vermelden, waaruit de indicatie voor een microscopische beoordeling blijkt.
Beschrijving methodes: Differentiatie van leukocyten wordt uitgevoerd met automatische celtelapparatuur; het meetprincipe is impedantie (weerstandsmeting), optisch (lichtverstrooiing), cytochemisch of een combinatie van deze technieken. De meeste apparaten zijn in staat, vijf groepen leukocyten in bloed van elkaar te onderscheiden. Door het grote aantal cellen dat in korte tijd geanalyseerd wordt is de telling erg precies, ook bij ernstige leukocytopenie.1 Zolang geen al te afwijkende cellen in bloed voorkomen kunnen de meeste instrumenten de differentiële telling betrouwbaar uitvoeren. Echter, wanneer onrijpe of sterk geactiveerde cellen in bloed circuleren, neemt de betrouwbaarheid af en is microscopische beoordeling van een bloeduitstrijkje door een ervaren analist aangewezen. Vaak signaleert de analyser dat een controle noodzakelijk is, maar de sensitiviteit en specificiteit van deze vlaggen variëren sterk tussen de verschillende apparaten. Bij dergelijk vlaggen dient het preparaat visueel beoordeeld te worden.2
Beoordeling van bloedcellen in een uitstrijkje geschiedt na fixatie en kleuring van de preparaten met de May-Grünwald-Giemsa kleuring of een hiermee verwante techniek.3
Belasting voor de patiënt
Venapunctie.
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding; afname kan op elk tijdstip van de dag plaatsvinden.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed in een buis met EDTA als anticoagulans. Voor het maken van uitstrijkpreparaten wordt de voorkeur gegeven aan bloed zonder antistollingsmiddel.
Stoorfactoren
Veel celtellers kunnen geen onderscheid maken tussen kernhoudende rode bloedcellen (normoblasten) en leukocyten; in zulke gevallen worden te hoge leukocyten gemeten. Bij afwijkingen aan erytrocyten, waardoor deze onvolledig gelyseerd worden, valt de leukocytentelling eveneens te hoog uit. Er zijn ook apparaten die zeer nauwkeurig de absolute concentratie erytroblasten kunnen meten.4 Welke leukocytensoort in deze gevallen foutief gemeten wordt hangt sterk af van het gebruikte apparaat.
Microscopische beoordeling kan in zeer wisselende mate beïnvloed worden door variatie tussen beoordelaars en gebrek aan standaardisatie tussen laboratoria.
Mogelijke toepassingen:
- algemeen hematologisch onderzoek
- diagnostiek en controle van infecties en ontstekingen
- verdenking op en controle van bloedziekten
- controle van cytostatica en radiotherapie
- verdenking op tumormetastasen in beenmerg
Interpretatie: Zoals in de testbeschrijving �??Leukocyten�?? reeds uiteengezet is, dienen de verschillende soorten leukocyten onafhankelijk van elkaar beschouwd te worden. Dit houdt meteen in dat zij gerapporteerd worden in zogenaamde absolute concentraties (x109/l), omdat alleen op deze manier onderlinge afhankelijkheid geëlimineerd wordt. Bijvoorbeeld, een patiënt met neutropenie tijdens cytostatica therapie, heeft een leukocytopenie, maar zijn aantal lymfocyten is veelal normaal. Indien de differentiële telling in procenten zou worden gerapporteerd, zou dit leiden tot een zogenaamde relatieve lymfocytose. De suggestie die gewekt wordt door deze wijze van uitdrukken is natuurlijk onterecht, aangezien de lymfocyten normaal zijn.
Neutrofilie
De term neutrofilie of granulocytose wordt gebruikt indien de concentratie neutrofielen hoger is dan 7,5x109/l. Meest voorkomende oorzaken zijn bacteriële infecties, sepsis en ontstekingen van andere aard zoals trauma, brandwonden, hartinfarct en tumoren. Bij neutrofilie door infecties en ontstekingen komt vaak linksverschuiving voor, dat wil zeggen onrijpe granulocyten in bloed, veelal met toxische korreling, lichaampjes van Döhle en vacuolen.
Indien het aantal neutrofielen zeer sterk verhoogd is, boven 50x109/l, spreekt men van een leukemoïde reactie. Dit beeld komt voor bij zeer ernstige infecties, vooral bij kinderen, bij vergiftigingen, zware verbranding en sommige tumoren. In het laboratorium is het soms lastig, een leukemoïde reactie te onderscheiden van een chronisch myeloïde leukemie, maar vanzelfsprekend is het klinische beeld van groot belang.
Bij chronisch myeloïde leukemie en andere myeloproliferatieve aandoeningen die met neutrofilie gepaard gaan (polycytemie) is er altijd linksverschuiving, maar andere kwalitatieve afwijkingen komen hierbij zelden voor.
Lymfocytose
Bij volwassen is sprake van lymfocytose indien de lymfocyten concentratie groter is dan 4,0x109/l; bij kinderen hanteert men vaak een grens van 9,0x109/l. Reactieve lymfocytose is bijna altijd het gevolg van een virale infectie. Te denken valt onder andere aan mononucleosis infectiosa, cytomegalie, rubella en hepatitis. In enkele gevallen kan een bacteriële infectie leiden tot lymfocytose, zoals bij kinkhoest en tuberculose.
Bij oudere patiënten kan een lymfocytose ook veroorzaakt worden door een lymfoproliferatief proces, bijvoorbeeld chronisch lymfatische leukemie of een non-Hodgkin lymfoom.
Monocytose
Verhoging van de concentratie monocyten (> 0,8x109/l) wordt gezien bij bacteriële infecties, vooral tuberculose, sommige parasitaire infecties, bij de ziekte van Hodgkin en andere tumoren. Bij chronische neutropenie treedt als compensatie vaak monocytose op. Monocytose kan ook onderdeel zijn van een maligne bloedziekte zoals chronisch en acute myeloïde leukemie.
Eosinofilie
Zie testbeschrijving �??Eosinofiele granulocyten�??.
Basofilie
Verhoogde aantallen basofielen in bloed (> 0,1x109/l) komen bijna uitsluitend voor bij chronisch myeloïde leukemie en bij systemische mastocytose.
Neutropenie
Indien de neutrofielen in bloed dalen onder 2,5x109/l spreekt men van neutropenie. Er zijn twee hoofdoorzaken voor neutropenie: verminderde aanmaak en verhoogde afbraak. Een neutropenie wordt meestal veroorzaakt door geneesmiddelen die de aanmaak van neutrofiele granulocyten selectief remmen, vooral pijnstillers en antibiotica. Verder kunnen ernstige infecties, zoals tyfus en hepatitis, en ioniserende straling leiden tot neutropenie. Verhoogde afbraak wordt vaak veroorzaakt door geneesmiddelen, die via antistoffen tot neutropenie leiden. Zeldzame oorzaken van neutropenie zijn auto-immuun neutropenie, cyclische neutropenie en neonatale immuun neutropenie. Agranulocytose is een klinisch syndroom van zeer ernstige neutropenie met koorts en infecties; het wordt veroorzaakt door bepaalde geneesmiddelen.
Lymfopenie
Verlaagde concentraties lymfocyten in bloed (< 1,0x109/l) komen aanmerkelijk minder frequent voor dan neutropenie. Tegenwoordig wordt lymfopenie vaak gezien bij een HIV infectie. Meestal is de oorzaak een vermindering van de CD4+ Tlymfocyten. Andere oorzaken zijn verhoging van bijnierschorshormonen, ondervoeding, vitaminetekorten, verlies van lymfocyten uit de darmen of de lymfevaten en sommige geneesmiddelen.
Monopenie
In de meeste gevallen van monopenie bestaat tegelijkertijd en door dezelfde oorzaak ook een neutropenie. De bekendste oorzaak van geïsoleerde monopenie is hairy cell leukemie.
Eosinopenie
Zie testbeschrijving �??Eosinofiele granulocyten�??.
Kwalitatieve afwijkingen in een bloeduitstrijkje2
Zoals hierboven gezegd komen linksverschuiving, toxische korreling, lichaampjes van Döhle en vacuolen in allerlei combinaties voor bij infecties. Momenteel is voor deze informatie nog een microscopische beoordeling noodzakelijk, maar geautomatiseerde detectie van onrijpe granulocyten lijkt aanstaande.5 Het ontbreken van korreling in neutrofielen en afwijkende kernvormen zijn vaak geassocieerd met myelodysplastisch syndroom of acute myeloïde leukemie. Andere afwijkingen van de granulocyten zijn zeer zeldzaam of hebben geen klinische relevantie.
Het gelijktijdig voorkomen van onrijpe neutrofiele granulocyten en erytroblasten wordt leuko-erytroblastose genoemd. Dit is een teken van extramedullaire bloedaanmaak ten gevolge van tumorinvasie van het beenmerg of van myelofibrose.
Het morfologische aspect van lymfocyten kan nuttige informatie opleveren over de aard van de lymfocytose. In ieder geval kan het helpen te besluiten of immunologisch onderzoek van de lymfocyten geïndiceerd is.
Vormafwijkingen van erytrocyten (bv. schietschijfcellen, sikkelcellen, kogelcellen, elliptocyten) zijn van belang voor de diagnostiek van erfelijke ziekten als respectievelijk thalassemie, sikkelcelanemie, hereditaire sferocytose en elliptocytose. De aanwezigheid van schizocyten, dit zijn fragmenten van erytrocyten, is nog steeds een belangrijke bevinding voor de diagnose trombotische trombocytopenische purpura. Howell-Jolly lichaampjes geven informatie over de functie van de milt.
De belangrijkste kwalitatieve trombocytenafwijkingen zijn het voorkomen van reuzenvormen, grillig gevormde trombocyten en te weinig of geen korrels in het kader van myelodysplastisch syndroom of acute
myeloïde leukemie.
Valkuilen: Mogelijke valkuilen hangen sterk af van het type apparatuur dat in gebruik is. Ieder laboratorium behoort de eigenschappen van zijn eigen apparatuur te kennen en maatregelen te nemen die het rapporteren van foutieve resultaten voorkomen. Een andere potentiële valkuil is beoordeling van bloeduitstrijkjes door beoordelaars met onvoldoende ervaring. Nu een microscopische differentiatie geen gemeengoed meer is voor iedere analist, moet dit dreigende kennisverlies op een kwalitatief verantwoorde wijze moeten worden opgevangen.
Vergelijking andere methodes: De analytische precisie van een automatisch uitgevoerde differentiële telling is veel beter dan van een microscopische telling. Alleen bij aanwezigheid van afwijkende cellen of bij specifieke vraagstellingen, waarvoor de apparatuur niet uitgerust is (bv. het vinden van kleine populaties bijzondere cellen) is een microscopische telling aangewezen.6
Referentiewaarden:
|
concentratie (109/l)
|
Neutrofiele granulocyten*
|
2,00-7,20
|
Eosinofiele granulocyten
|
0,05-0,50
|
Basofiele granulocyten
|
0,00-0,10
|
Lymfocyten
|
1,00-4,00
|
Monocyten
|
0,15-0,90
|
* segmentkernige en staafkernige tezamen
|
Pasgeborenen en kinderen hebben een verhoogde concentratie lymfocyten.
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41 - �?� 2,77
Literatuur:
Referenties
- Bins M, Bonte HA, Hoorn RKJ, et al. DIF: Aanbevolen werkwijze en terminologie bij de microscopische beoordeling van het perifere bloedbeeld. 3e dr. [s.l.]. : Vereniging voor hematologische laboratoriumdiagnostiek, 1996
.
- Fujimoto H, Sakata T, Hamaguchi Y, et al. Flow cytometric method for enumeration and classification of reactive immature granulocyte populations. Cytometry 2000; 42: 371-8
.
- Hookey L, Dexter D, Lee DH. The use and interpretation of quantitative terminology in reporting of red blood cell morphology. Lab Hematol 2001; 7: 85-8
.
- Houwen B. The differential cell count. Lab Hematol 2001; 7: 89-100
.
- Kim YR, Yee M, Metha S, et al. Simultaneous differentiation and quantitation of erythroblasts and white blood cells on a high throughput clinical haematology analyser. Clin Lab Haematol 1998; 20: 21-9
.
- Thalhammer-Scherrer R, Knobl P, Korninger L, et al. Automated five-part white blood cell differential counts: Efficiency of software-generated white blood cell suspect flags of the hematology analyzers Sysmex SE-9000, Sysmex NE-8000, and Coulter STKS. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 573-7
.
Achtergrondinformatie
- Beutler E, et al. (eds). Williams haematology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995
.
- Lee GR, et al. (eds). Wintrobe's clinical haematology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams, 1999
.
|
|
