| |
Doel: - Vroegtijdig opsporen van beginnende nierziekten in het algemeen en
bij diabetes mellitus type 1 en 2 in het bijzonder (vaststellen van fase 1 en 2
van diabetes-nefropathie) en het vervolgen van het effect van intensivering van
de behandeling.
- Beoordelen van de acceptatie van een niertransplantaat.
- Uitsluiten en bevestigen van de diagnose pre-eclampsie en het
vervolgen van de behandeling.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag van laboratoriumonderzoek
(identificatie, leeftijd, geslacht, etc.) en indien gebruik gemaakt wordt van
een getimede urineverzameling, de tijdsduur van de urineverzameling (bij
voorkeur schriftelijke instructie!).
Beschrijving methodes: Analysemethodes1
Met
de analysemethodes, die voor het aantonen van albumine in urine worden
gebruikt, moeten een groot dynamisch bereik hebben. Enerzijds moet een albumine
concentratie van 1-5 mg/l aangetoond kunnen worden, maar anderzijds moeten ook
concentraties boven 300 mg/l gemeten kunnen worden. Hiervoor kunnen tal van
methodes worden gebruikt:
- immunochemische methodes met een merker (radio-isotoop, enzym,
fluorochroom, chemiluminescentielabel), waarbij de mate waarmee de merker in
het immunochemisch complex wordt gebonden, een maat is voor de
concentratie;
- immunochemische methodes zonder merker (turbidimetrie,
nefelometrie), waarbij de hoeveelheid troebeling die ontstaat, een maat is voor
de concentratie;
- kleurbindingsmethodes, waarbij een kleurstof door binding aan
albumine in urine van kleur verandert. De kleurverandering is een maat voor de
concentratie. Deze kleurmethodes zijn minder specifiek en minder gevoelig dan
de immunochemische methodes;
- semi-kwantitatieve striptesten, waarbij gebruik gemaakt wordt van
immunochemische of kleurbindingsprincipes. De kwalitatieve immunochemische
principes verdienen bij deze sneltesten de voorkeur. De specificiteit en
sensitiviteit van deze sneltesten schommelt rond de 90% resp. 85% wanneer ze
worden vergeleken met de albumineconcentratie. De sensitiviteit verslechtert
tot ca. 50% als ze worden vergeleken met de albumine excretie snelheid.
De keuze uit deze methodes wordt beïnvloed door lokale
omstandigheden. De kwantitatieve immunochemische methodes zonder merker
(turbidimetrie) verdienen de voorkeur, omdat ze toepasbaar zijn op routine
analysers, hetgeen met name logistieke voordelen biedt als gebruik gemaakt
wordt van de albumine creatinine ratio (ACR).
Procedures voor urineverzameling
Albumine in urine wordt gewoonlijk
gemeten in een eerste ochtendurine. De weergave van de albumineresultaten
geschiedt bij voorkeur ten opzichte van de creatinine uitscheiding, zodat
gecorrigeerd wordt voor het meer of minder geconcentreerd zijn van de urine
(weergave van de concentratie van albumine gaat ten koste van sensitiviteit en
specificiteit). Dit wordt dan als de albumine creatinine ratio weergegeven.
Soms wordt gebruik gemaakt van een 24-uurs urine of van een getimede
nachtelijke urine. In deze gevallen wordt de albumine uitscheiding in de urine
als de albumine excretie snelheid (Albumine Excretion Rate (AER)) weergegeven.
De voorkeur wordt gegeven aan de ACR, omdat deze patiëntvriendelijker is en
geen problemen met timing van de urineverzameling met zich mee
brengt.
Belasting voor de patiënt
Urineverzameling. Afhankelijk van de
benodigde urine (24-uurs, nachtelijk getimed, eerste ochtendurine) varieert de
belasting voor de patiënt.
Voorbereiding patiënt
Het
onderzoek dient te worden uitgevoerd als de patiënt metabool stabiel is (zie
stoorfactoren). Voor de verzameling van een 24-uurs urine en een getimede
nachtelijke urine wordt een schriftelijke instructie voor de patiënt
aanbevolen. In geval van een eerste ochtendurine is geen specifieke instructie
van de patiënt nodig.
Materiaalafname/Fixatie
Urine moet na
verzameling naar het laboratorium worden gebracht. Vindt de bepaling niet
dezelfde dag plaats, dan dient de urine bij 4°C te worden bewaard; toevoegen
van een conserveermiddel is niet nodig. Verzending van materiaal naar een
extern laboratorium dient ook gekoeld (4°C) plaats te
vinden.
Stoorfactoren
- Voorbijgaande verhoging van de albumine uitscheiding treedt op
bij kortdurende hyperglycemie, urineweginfecties en koortsende ziekten. Daarom
dient dit onderzoek op de albumine uitscheiding uitsluitend te geschieden als
de patiënt metabool stabiel is.
- Bewaren van de urine: Urine kan tot 1-2 weken bij 4°C worden
bewaard. Langer bewaren dient bij temperaturen < -30°C te geschieden. Indien
urine ingevroren wordt bewaard, dan moet de urine na ontdooien vlak voor
analyse goed gehomogeniseerd worden, omdat door het invriezen albumine in het
precipitaat terecht kan komen.
- Als de albumine creatinine ratio wordt gebruikt: Bij de
Jaffé-reactie op creatinine dient rekening te worden gehouden met het feit dat
keto-verbindingen bij diabetes mellitus type 1-patiënten een storing
veroorzaken van de Jaffé-reactie.
Mogelijke toepassingen:
- Vroegtijdig opsporen van diabetische nefropathie bij diabetes mellitus type 1 en 2 (vaststellen van fase 1 en 2 van diabetes-nefropathie) en
het vervolgen van het effect van intensivering van de behandeling.
- Vroegtijdig opsporen van beginnende nierziekten.
- Beoordelen van de acceptatie van een niertransplantaat.
- Uitsluiten en bevestigen van de diagnose pre-eclampsie en het
vervolgen van de therapie.
Interpretatie: De albumine uitscheiding kan op verschillende manieren
worden weergegeven: als concentratie (mg/l), als hoeveelheid per 24-uur
(mg/24-uur), als excretiesnelheid (µg/min) en als concentratie per hoeveelheid
creatinine (g/mol of mg/mmol). Als de hoeveelheid albumine in urine normaal is,
spreken we over �??normoalbuminurie�??; is de hoeveelheid albumine in urine met de
teststrook voor eiwit in urine aantoonbaar is, dan wordt gesproken van
�??macroalbuminurie�??; het tussenliggende gebied wordt aangeduid als
�??microalbuminurie�??, hoewel dit strikt genomen een onjuiste term
is.
Proteïnurie, een algemeen begrip voor een - met teststroken -
positief (> 300 mg/24 uur) gevonden reactie op eiwit van glomerulaire of
tubulaire oorsprong, is een belangrijke aanwijzing voor een nieraandoening.
Normaal wordt ongeveer 60% van het eiwit in urine in de vorm van albumine
uitgescheiden. De albumineconcentratie van het glomerulaire filtraat is niet
meer dan 0,4% van de plasmaconcentratie. Het gefiltreerde albumine wordt voor
95% door de proximale tubulus teruggeresorbeerd. Deze tubulaire reabsorptie
werkt voor albumine op submaximale capaciteit. In gezonde nieren wordt de
passage van moleculen door de glomerulaire basaalmembraan beïnvloed door
grootte, vorm, elektrische lading en transglomerulaire drukgradiënt. Door
structuur- en ladingsveranderingen van de negatief geladen basaalmembraan en
door toename van de drukgradiënt zal de filtratie van plasmaeiwitten toenemen
en leiden tot albuminurie. De albumine uitscheiding wordt beïnvloed door
lichaamshouding, lichamelijke inspanning, bloeddruk en door vochtinname;
hierdoor kan van dag tot dag een variatie in albumine uitscheiding optreden van
50-100%. De prevalentie van microalbuminurie bij de Europese bevolking (zonder
diabetes mellitus) ligt tussen 2 en 10%.
Nefropathie bij diabetes mellitus: in het begin van de diabetische nierziekte ontstaan
door glycosylering in de basaalmembraan structuur- en ladingsveranderingen
(geldt ook voor serumeiwitten). Het beginstadium van de diabetische nierziekte
kenmerkt zich door hyperfiltratie (GFR tot 40% hoger) met microalbuminurie
tijdens inspanning. Dit stadium wordt gevolgd door constante microalbuminurie
met intacte tubulusfunctie en gaat vervolgens over in macroalbuminurie met
uiteindelijk nierinsufficiëntie. In welk stadium de omkeerbaarheid van het
nierfunctieverlies stopt is onduidelijk.
Van de patiënten met
diabetes mellitus type 1 krijgt ca. 45% te maken met nefropathie; de incidentie
hiervan neemt sterk toe vanaf het 10e jaar na het stellen van de
diagnose. De progressie van het nierfunctieverlies maakt, zonder behandeling,
binnen 5 jaar nierfunctievervangende therapie noodzakelijk. In aanwezigheid van
microalbuminurie, als vroegtijdige indicator voor verslechtering van
nierfunctie en verhoogd cardiovasculair risico, is de kans op nefropathie en
cardiovasculaire ziekten respectievelijk 20 en 3 keer zo hoog als bij patiënten
zonder microalbuminurie. Intensivering van de behandeling resulterend in een
betere glykemische regulering en/of bloeddrukverlaging, vertraagd de progressie
van de microalbuminurie en nefropathie.2
Bij
patiënten met diabetes mellitus type 2 ligt het begin van de ziekte gemiddeld
4-7 jaar voor de klinische diagnose. Omdat deze patiënten vaak al bekend zijn
met andere risicofactoren voor nefropathie, wordt de frequentie van nefropathie
als gevolg van de diabetes mellitus geschat op ca. 25% binnen 5-10 jaar na het
stellen van de diagnose. Microalbuminurie is ook bij deze patiënten
geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van
cardiovasculaire ziekten (relatief risico: 4,0) en nierziekten.
Bij
patiënten met diabetes mellitus type 1 wordt gestart met een jaarlijkse
screening op microalbuminurie vanaf de puberteit of na 5 jaar nadat de diagnose
is gesteld. Bij diabetes mellitus type 2 wordt direct na het stellen van de
diagnose begonnen met een jaarlijkse
screening.
Pre-eclampsie: de diagnose
pre-eclampsie wordt gesteld indien ten minste twee van de drie volgende
symptomen aanwezig zijn: hypertensie, gegeneraliseerd oedeem en albuminurie van
> 20 mg/l (komt overeen met een ACR > 2,0 g/mol). Bij ernstige
pre-eclampsie treedt macroalbuminurie
op.3
Beoordeling van acceptatie van niertransplantaat: een na transplantatie geaccepteerde nier vertoont
een tubulaire proteïnurie. Bij een afstotingsreactie wordt het
eiwituitscheidingsbeeld meer glomerulair (microalbuminurie). In mindere mate
wordt dit beeld ook gezien bij een zich in het transplantaat ontwikkelende
membraneuze glomerulonefritis of een dense-deposit
disease.
Sensitiviteit/Specificiteit
Diabetische nefropathie:
Er worden nogal wat verschillende methodes gebruikt voor het meten en weergeven
van de albumine excretie en bovendien is een grote variatie aan afkapgrenzen
gebruikt voor de definitie van microalbuminurie. Het gebruik van sensitiviteit
en specificiteit is voor de diagnostiek, gezien de definitie niet aan de orde.
Echter voor het vergelijken van de verschillende manieren waarop microalbumine
wordt gerapporteerd is sensitiviteit en specificiteit wel bestudeerd. Uit
ROC-curve analyse blijkt dat de albumine creatinine ratio duidelijk beter
scoort dan de albumineconcentratie (de albumine excretiesnelheid wordt hierbij
als minder patiëntvriendelijke 'gouden standaard'
aangemerkt).4
Pre-eclampsie: De
microalbuminurie gaat vooraf aan de macroalbuminurie hetgeen ook wordt
weerspiegeld in de sensitiviteit en specificiteit van de gevoelige
albuminebepaling. Ze worden echter sterk beïnvloedt door de gebruikte
analysemethode:
Gebruikte methode
|
sensitiviteit
|
specificiteit
|
AER overnacht
|
89%
|
72%
|
Albumineconcentratie
|
61%
|
87%
|
Teststrip voor albumine
|
50%
|
58%
|
Teststrip voor eiwit
|
22%
|
94%
|
Valkuilen: Acute ziektebeelden,
immuuncomplexziekten, cardiale insufficientie (decompensatio cordis) koortsende
ziekten, kortdurende hyperglycemie en uiteraard urineweginfecties geven
aanleiding tot microalbuminurie of macroalbuminurie. Bij screening op
microalbuminurie dient hier rekening te worden gehouden, met andere woorden het
onderzoek is alleen zinvol bij patiënten die metabool stabiel zijn. Het is
bijvoorbeeld zinvol om bij de screening op microalbuminurie ook naar
leukocyturie te kijken om een deel van deze problematiek te traceren en uit te
sluiten als oorzaak voor de microalbuminurie.
Vergelijking andere methodes: Een alternatief voor het meten van de albumine
uitscheiding kan het meten van de uitscheiding van totaal eiwit zijn. Deze
methode geldt echter als minder gevoelig dan de uitscheiding van
albumine.
Voor de diagnostiek van pre-eclampsie is de bepaling van
de 'microalbumine' uitscheiding gevoeliger dan van de uitscheiding van totaal
eiwit (gemeten met de strip) en minder gevoelig dan het meten van de
uitscheiding van transferrine.
Referentiewaarden:
Wijze van rapportage
|
Normaal
|
Microalbuminurie
|
Macroalbuminurie
|
Albumineconcentratie
|
<20 mg/l
|
20-200 mg/l
|
>200 mg/l
|
Albumine/24 uur
|
<30 mg/24 uur
|
30-300 mg/24 uur
|
>300 mg/24 uur
|
Albumine-excretiesnelheid
|
<20 μg/min
|
20-200 μg/min
|
>200 μg/min
|
Albumine creatinine ratio*
|
|
|
|
- mannen
|
<2,0 g/mol
|
2,0-30 g/mol
|
>30 g/mol
|
- vrouwen
|
<2,5 g/mol
|
2,5-30 g/mol
|
>30 g/mol
|
*: Naast geslachtsafhankelijkheid is de albumine creatinine ratio ook leeftijdsafhankelijk, waarbij de bovengrens van normaal stijgt als de leeftijd boven 50-60 jaar komt.
|
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41
Literatuur:
Referenties
- Bakker AJ. Screening op
microalbuminurie: aanbevelingen voor urineverzameling, conservering en
analyse. Ned Tijdschr Klin
Chem 1998; 23: 129-37
.
- The Diabetes Control and Complication Trial research
group. The effect of intensive treatment of diabetes on
the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J
Med 1993; 329: 977-86
.
- Shaarawy M, Salem
ME. The clinical value of microtranferrinuria and
microalbuminuria in the prediction of
pre-eclampsia. Clin Chem Lab
Med 2001; 38: 29-34
.
- Bakker AJ. Detection of
microalbuminuria: receiver operating characteristic curve analysis favors
albumin-to-creatinine ratio over albumin
concentration. Diabetes
Care 1999; 22: 307-13
.
Achtergrondinformatie
- Abbott KC, Sanders LR, Bakris
GL. Microalbuminuria in non-insulin-dependent diabetes
mellitus [review]. Arch Intern
Med 1994; 154: 146-53
.
- Etten RW van, Holleman
F, Hoekstra JBL. Microalbuminurie bij diabetes
mellitus. Ned Tijdschr
Geneesk 1995; 139: 1823-8
.
|
|
