| |
Doel: Bepaling van verhoogd bilirubinegehalte.
Vereiste klinische informatie: Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht).
Beschrijving methodes: De meest gebruikte methode is gebaseerd op de gemodificeerde diazo reactie (Jendrassik-Gróf-reactie). In deze reactie bindt het diazonium zout aan bilirubine en wordt azobilirubine gevormd, dat spectrofotometrisch bepaald wordt. Katalysatoren (alcohol, methanol en cafeïne) worden gebruikt om onderscheid te maken tussen 'direct' en 'indirect' bilirubine; Andere methodes zijn door middel van bilirubine oxidase, direct spectrofotometrisch, met behulp van HPLC of via film-spectrofotometrie.
Belasting voor de patiënt
Venapunctie, capillaire hielprik (neonaten).
Voorbereiding patiënt
Geen specifieke voorbereiding; afname kan op elk tijdstip van de dag plaatsvinden.
Materiaalafname/Fixatie
Afname van bloed middels venapunctie; scheiding van serum of plasma middels centrifugeren. Indien bepaling dezelfde dag plaatsvindt bewaren bij kamertemperatuur (zoveel mogelijk in donker bewaren; bilirubine is lichtgevoelig). Vindt bepaling niet dezelfde dag plaats dan dient het monster gekoeld te worden bewaard (+ beschermd tegen licht).
Stoorfactoren
Bekend is de interferentie van hemoglobine en lipiden bij sommige technieken. Standaardisatie- en matrixproblemen zijn berucht bij de microbepalingen van bilirubine in serum van neonaten.
Mogelijke toepassingen:
- (differentiële) diagnostiek en follow-up van icterus
- fototherapie en wisseltransfusiebeleid bij pasgeborenen
Interpretatie: Bilirubine wordt gevormd in het reticulo-endotheliale systeem (RES) als afbraakproduct van hemoglobine. Ongeveer 85% is afkomstig van oudere erytrocyten, het overige voornamelijk van onrijpe erytrocyten uit het beenmerg (ineffectieve erytropoëse) en van haembevattende enzymen (cytochroom, myoglobine, catalase) uit de lever.
Nadat bilirubine is gevormd en aan albumine gebonden, wordt het via de bloedbaan naar de lever getransporteerd, opgenomen door het sinusoïdale oppervlak van de hepatocyten, waar ten slotte conjugatie voornamelijk aan glucuronzuur plaatsvindt. Het conjugerend enzym UDP-glucuronyltransferase komt ook voor in nier en darmmucosa, waar het slechts de monoglucuronidering bewerkstelligt; UDP-glucuronyltransferase uit de lever kan als enige een diglucuronidering katalyseren. Na conjugatie wordt bilirubine uitgescheiden in de gal. Deze stap in het bilirubineproces is rate-limiting. Ongeveer 90% van het bilirubine in gal is bilirubinediglucuronide en 10% bilirubinemonoglucuronide. Eenmaal uitgescheiden in de dunne darm wordt een deel van de glucuroniden onder invloed van bacterieel β-glucuronidase gehydrolyseerd en gereduceerd tot de urobilinogenen, bestaande uit stercobilinogeen, mesobilinogeen en urobilinogeen. Ongeveer 20% hiervan wordt geresorbeerd, weer opgenomen door de lever en uitgescheiden in de gal; in de bloedcirculatie verschijnt 2-5% van de urobilinogenen (enterohepatische kringloop). Deze laatste fractie verdwijnt met de urine. Het overige deel van de oorspronkelijk in de gal uitgescheiden glucuroniden komt na oxidatie in de feces terecht. In bloed worden de volgende vier fracties beschreven:
- α-bilirubine = niet-geconjugeerd bilirubine (ca. 27%);
- β-bilirubine = monogeconjugeerd bilirubine (ca. 24%);
- γ-bilirubine = digeconjugeerd bilirubine (ca. 13%);
- δ-bilirubine = aan albumine gebonden bilirubine (ca. 36%) (non-covalent gebonden en sterk gebonden albumine).
α-bilirubine en δ-bilirubine (non-covalent gebonden) vormen samen het 'indirecte bilirubine'. β, γ en δ-bilirubine (sterk gebonden) vormen het 'directe bilirubine'. De tussen haakjes vermelde getallen geven grove gemiddelden aan, gevonden in verschillende sera met verschillende pathologie.
De classificatie van icterus (klinisch aantoonbaar bij volwassenen bij een bilirubineconcentratie boven 45 μmol/l, bij neonaten boven 70 μmol/l) is gebaseerd op de gevonden hyperbilirubinemie, waarbij twee categorieën kunnen worden onderscheiden:
- hyperbilirubinemie op basis van een verhoogd gehalte aan geconjugeerd bilirubine ('direct' bilirubine);
- hyperbilirubinemie op basis van een verhoging in het gehalte aan ongeconjugeerd bilirubine ('indirect' bilirubine).
Wanneer men tevens de plaats van de lever betrekt in het te beschrijven pathofysiologische proces, dan ontstaat een indeling zoals in tabel 1 is weergegeven. Hierin zijn tevens de resultaten van bloed- en urine-onderzoek opgenomen.
Tabel 1: Classificatie van icterus
hyperbilirubinemie
|
defect
|
serum-bilirubinemie direct in %
|
aanvullende bepalingen
|
ongeconjugeerd
|
|
|
|
prehepatisch
|
excessieve vorming van bilirubine
|
< 20
|
LDH�??, reticulocyten�??, Hb�??, haptoglobine�??
|
hepatisch
|
transportdefect in de hepatocyt
|
< 20
|
|
|
conjugatiedefect
|
< 20
|
|
geconjugeerd
|
|
|
|
hepatisch
|
beschadiging hepatocyt
|
> 40
|
ALAT�??, ASAT�??
|
|
intrahepatische cholestase
|
> 50
|
ALAT�??, ASAT�??, (AF�??, γGT�??)
|
post-hepatisch
|
galwegobstructie
|
> 50
|
AF�??, γGT�??
|
Een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie wordt o.a. aangetroffen bij hemolytische anemie (bilirubine meestal lager dan 70 mmol/l), morbus haemolyticus neonatorum, Rh-incompatibiliteit, transfusiereacties, infecties en na hematomen. Fysiologisch wordt het beeld gezien bij neonaten; van een niet-fysiologische hyperbilirubinemie bij neonaten is sprake bij een icterus binnen 24 uur, een bilirubinestijging groter dan 50 µmol/l per dag of een bilirubineconcentratie boven de waarden in tabel 2. Gevaar voor kernicterus is er bij een bilirubineconcentratie boven 350 mmol/l; dit getal moet lager gesteld bij acidose, ademproblemen of jongere neonaten (prematuren) (zie tabel 2).
Tabel 2: Bilirubine-actiewaarden bij gezonde voldragen pasgeborenen. Voorstel American Academy of Pediatrics (1994)
Leeftijd
|
Bilirubine
|
Actie
|
0-24 uur
|
icterus
|
nader onderzoek
|
24-48 uur
|
210-260
|
controle bili na 4-6 uur
|
|
> 260; �?? > 50
|
fototherapie; nader onderzoek
|
|
> 340
|
wisseltransfusie bij mislukken fototherapie*
|
|
> 430
|
wisseltransfusie
|
49-72 uur
|
260-310
|
controle bili na 4-6 uur
|
|
> 310; �?? > 50
|
fototherapie; nader onderzoek
|
|
> 430
|
wisseltransfusie bij mislukken fototherapie*
|
|
> 510
|
wisseltransfusie
|
> 72 uur
|
290-340
|
controle bili na 4-6 uur
|
|
> 340; �?? > 50
|
fototherapie; nader
onderzoek
|
|
> 430
|
wisseltransfusie bij mislukken fototherapie*
|
|
> 510
|
wisseltransfusie
|
> 14 dagen
|
icterus
|
nader onderzoek
|
*: mislukken fototherapie indien geen bilirubinedaling van 17-34 μmol/l binnen 4-6 uur
|
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie wordt ook gezien bij de ziekte van Gilbert, Crigler-Najjar syndroom type I (deficiëntie UDP-glucuronyltransferase) en type II (partieel defect: lever-UDP-glucuronyltransferase).
Een geconjugeerde hyperbilirubinemie treft men aan bij acute virushepatitis A, B of C, bacteriële hepatitiden, levertumoren of -metastasen en geneesmiddelintoxicaties (anabole steroïden, oestrogenen, progestagenen, penicillamine, indometacine, fenothiazinen); bilirubinewaarden tot 350 mmol/l kunnen voorkomen.
Erfelijke stoornissen in de secretie van geconjugeerd bilirubine door de hepatocyt worden gezien bij het Dubin-Johnson- en het Rotor-syndroom. Differentiatie tussen beide syndromen is met de broomsulfoftaleïne (BSP)-test mogelijk (normaal bij Dubin-Johnson, pathologisch bij Rotor-syndroom).
Geconjugeerde hyperbilirubinemie wordt ook gezien bij galstenen, galwegtumoren, pancreaskopcarcinoom en lymfomen.
Sensitiviteit/Specificiteit
Sensitiviteit en specificiteit zijn afhankelijk van het type aandoening en de vastgestelde referentiewaarden.
Valkuilen: Bij neonaten liggen de referentie waarden hoger dan bij volwassenen (zie tabel 3).
Vergelijking andere methodes: Een bilirubine bepaling ('totaal' en 'direct' bilirubine) geeft veelal een goede indicatie voor de oorzaak van de icterus. De bepaling kan het beste gecombineerd worden met beeldvormende technieken en met extra bepalingen zoals haptoglobine, lactaat dehydrogenase (LDH), reticulocyten, alkalische fosfatase (AF), γ-glutamyltransferase (γGT), alanine-aminotransferase (ALAT) en aspartaat-aminotransferase (ASAT).
Referentiewaarden: Referentiewaarden zijn opgenomen in tabel 3.
Tabel 3: Referentiewaarden van bilirubine en metabolieten
bloed
|
|
|
|
volwassenen
|
totaal bilirubine
|
|
tot 17 μmol/l
|
|
geconj. bilirubine
|
|
tot 5 μmol/l (direct)
|
à terme geborenen
|
totaal bilirubine
|
tot 24 u
|
tot 100 μmol/l
|
|
|
tot 48 u
|
tot 140 μmol/l
|
|
|
tot 3-5 d
|
tot 200 μmol/l
|
prematuur geborenen
|
totaal bilirubine
|
tot 24 u
|
tot 140 μmol/l
|
|
|
tot 48 u
|
tot 200 μmol/l
|
|
|
tot 3-5 d
|
tot 275 μmol/l
|
kinderen > 1 mnd.
|
totaal bilirubine
|
|
tot 17 μmol/l
|
|
geconj. bilirubine
|
|
tot 5 μmol/l (direct)
|
urine
|
|
|
|
volwassenen/zuigelingen
|
urobilinogeen
|
|
1-7 μmol/24 u
|
kleuters
|
urobilinogeen
|
|
7-13 μmol/24 u
|
feces
|
|
|
|
volwassenen/zuigelingen/kinderen
|
stercobilinogeen
|
|
100-700 μmol/24 u
|
Tarief (excl. ordertarief): Bilirubine: �?� 1,41; urobilinogeen: �?� 6,65.
Literatuur:
Achtergrondinformatie
- Fetter WPF, Born M van der, Brand PLP, et al. Hyperbilirubinemie bij gezonde voldragen pasgeborenen: richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 140-3
.
- Practice parameter: Managment of hyperbilirubinemia in the healty term newborn: American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1994; 94: 558-65. Erratum: Pediatrics 1995; 95: 458-61
.
- Rutledge JC, Ou CN. Bilirubin and the laboratory: Advances in the 1980´s, considerations for the 1990´s. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 189-98
.
- Shah HA, Spirah W. Neonatal cholestasis: New approaches to diagnostic evaluation and therapy. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 943-66
.
|
|
