| |
Doel: Inzicht verkrijgen in de functie van de nieren door gelijktijdige meting van ureum in serum (plasma) en urine en de berekening van de ureumclearance. Daarnaast hebben de metingen afzonderlijk of gecombineerd tot doel het vervolgen van (chronische) stoornissen van de nierfunctie alsook van het effect van de behandeling daarvan; in geval van nierdialyse, het regelen van de dialysedosis en het betrouwbaar schatten van eiwitinname.1,2
Vereiste klinische informatie: Korte beschrijving van de klachten.Bij voorkeur ook enige informatie over voedingsgewoonten, met name het eiwitgebruik. Identificatiegegevens voor laboratoriumonderzoek: naam, adres, woonplaats, geboortedatum, geslacht, eventueel nummering van patiënt en van het te onderzoeken monster.
Beschrijving methodes: Ureum is het omvangrijkste eindproduct van de eiwitafbraak (zowel endogeen als diëtair). Aminozuren die het lichaam niet gebruikt voor de opbouw van lichaamseiwitten worden in de lever gedesamineerd waarbij ammonia vrijkomt. Het ammoniumion is zeer giftig en wordt in de lever dadelijk omgezet in ureum [CO(NH2)2]. Ureum diffundeert gemakkelijk door celwanden, is gelijk verdeeld over alle intra- en extracellulaire lichaamsvloeistoffen en passeert ongehinderd de glomeruli. Afhankelijk van de toestand van hydratie en daarmee de snelheid van urinevorming wordt 40 tot 80% van gefiltreerd ureum passief met water teruggeresorbeerd in de proximale tubuli.2 Negentig procent van het uitgescheiden stikstof (afkomstig van eiwitafbraak) komt voor rekening van ureum.1 De snelheid van vorming van ureum is lineair afhankelijk van de snelheid van eiwitafbraak. Eiwitafbraak is een maat voor diëtaire eiwitinname en kan ook gebruikt worden om een schatting te maken van de hoeveelheid anorganisch fosfaat en van de snelheid van zuurvorming.1 Een nauwkeurige bepaling van het ureumgehalte doet men met behulp van het enzym urease, dat ureum kwantitatief omzet in kooldioxyde en ammonia. Voor de meting van de vrijgemaakte ammonia zijn vele methodes ontwikkeld, waaronder acidimetrische titratie, doch geautomatiseerde technieken maken veelal gebruik van gekoppelde enzymatische reacties waarbij de snelheid van oxydatie van NADH tot NAD (gemeten d.m.v. de spectrofotometrische afname van absorptie bij 340 nm) een maat is voor de ammoniumconcentratie. Belasting voor de patiënt Venapunctie. Nauwkeurige administratie van de tijdstippen van urineverzameling, vanaf het tijdstip van volledig uit urineren aan het begin van de verzameling. Voorbereiding patiënt In die gevallen waarbij men de bepaling van de ureumclearance combineert met een concentratieproef of een verdunningsproef zal men in het eerste geval de patiënt laten dorsten en in het andere geval ongeveer 20 ml water per kg lichaamsgewicht laten drinken. Materiaalafname/Fixatie Afname van veneus bloed, bij voorkeur voor het afpipetteren van een serummonster na centrifugeren. Nauwkeurige administratie (in minuten) van de tijdstippen van urinelozing. Hoewel ureum stabiel is in serum, plasma of urine gedurende verscheidene dagen (bij kamertemperatuur 2 dagen, bij 4°C een week) moeten vooral urinemonsters binnen enkele uren getest worden om besmetting met bacteriën en mogelijk verlies van ureum te voorkomen. Stoorfactoren Een aantal geneesmiddelen heeft een verhogend effect (hetzij fysiologisch, hetzij chemisch) op de ureumbepaling: o.a. gentamicine, neomycine, chloralhydraat, chlorobutanol, arseenverbindingen, diuretica.5 Anderen beïnvloeden de ureumbepaling vanwege hun effect op de eiwitstofwisseling: zo hebben glucocorticoïden en schildklierhormonen een verhogend effect, androgenen en groeihormoon een verlagend effect.
Mogelijke toepassingen: Veelal zal men afhankelijk van voorlopige bevindingen van een algemeen urineonderzoek of afhankelijk van de klinische situatie overgaan tot nierfunctieproeven o.a door gelijktijdige meting van ureum in serum en urine en berekening van de clearance teneinde inzicht te verkrijgen in de nierfunctie van de patiënt. Bij reeds bekende nierstoornissen dienen de bepalingen afzonderlijk of gecombineerd ertoe het ziekteproces alsook de behandeling te vervolgen.5 Zie ook bij Doel.
Interpretatie: De clearance van een stof noemt men het aantal ml plasma dat per minuut volledig van die stof wordt bevrijd en kan voor alle stoffen die door de nieren worden uitgescheiden uitgedrukt worden met de formule UV/P ml/min. Hierin is U=concentratie in de urine, V=urinevolume per minuut en P=concentratie in serum (plasma).3 Stoffen die alleen door glomerulus filtratie worden uitgescheiden (ingespoten inuline) hebben een �??clearance�?? die gelijk is aan de hoeveelheid glomerulusfiltraat die per minuut wordt gevormd en bedraagt ongeveer 130 ml/min. (SI eenheden: 2,17 ml/s). Ureum diffundeert uit het glomerulusfiltraat met water terug naar het bloed en heeft een normale clearance die aanzienlijk lager ligt. Wanneer de normale clearance van een stof hoger is dan 130 ml/min. dan wordt deze stof niet alleen door glomerulusfiltratie maar ook door tubulussecretie uitgescheiden (zoals creatinine, met een normale �??clearance�?? die 20% hoger ligt dan de inuline clearance). Er zijn stoffen die na inspuiting (onder normale omstandigheden) vrijwel volledig door de tubuli worden uitgescheiden en waarvan de clearance die ongeveer 650 ml/min. bedraagt een weerspiegeling is van de hoeveelheid plasma die per minuut door de nieren stroomt (o.a. para-amino-hippuurzuur). Hieruit volgt dat 1/5 van het door de nieren stromende plasma door de glomeruli wordt gefiltreerd (filtratiefractie) en dat per minuut ongeveer 1200 ml bloed (100/55 x 650) door de nieren stroomt. Voorafgaande aan het verzamelen van urine laat men de patiënt volledig uit urineren en noteert de tijd in minuten nauwkeurig. Men kan dan van 2-24 uur verzamelen, waarbij men de tijdstippen van urinelozing ook nauwkeurig (minuten) noteert. In het algemeen neemt men halverwege de periode van urineverzameling bloed af voor bepaling van de concentratie in serum (plasma). De uitkomst van de ureumclearance is afhankelijk van de diurese, hoewel dit bij een diurese lager dan 0,5 ml/min. niet meer opgaat. Bij een diurese van 2 ml/min. of hoger is de normale ureumclearance gemiddeld 75 ml/min., deze wordt de maximum clearance genoemd. Door een gevonden waarde te vermenigvuldigen met 100/75, drukt men deze waarde uit als percentage van het normale bij deze diurese. Bij een diurese van 0,5 tot 2 ml/min. is de normale ureumclearance gemiddeld 54 ml/min. en men noemt deze de standaard clearance. De standaard clearance kan men uitdrukken in een percentage van het normale door een gevonden waarde te vermenigvuldigen met 100/54. Empirisch daalt de standaard ureumclearance bij een diurese van 0,5 tot 2 ml met de tweedemachts wortel van de diurese en kan dan ook berekend worden door in de formule UV/P, V te vervangen door de wortel uit V. Er is een relatie tussen de clearance en de grootte van het lichaamsoppervlak en men kan gevonden waarden voor de clearance omzetten naar een waarde voor een gemiddeld lichaamsoppervlak (1.73 sm) door de gevonden waarde te vermenigvuldigen met 1,73/opp. patiënt voor de maximum ureumclearance en met de wortel uit deze factor voor de standaard clearance. Bij sterk wisselende eiwitconsumptie kan het nodig zijn een correctie toe te passen. Bij normale nierfunctie is er een grote variatie in de ureumclearance.Bij een gestoorde nierfunctie (ureumclearance lager dan 30 van normaal) vindt men opvallend constante uitkomsten Doorgaande stijgingen van serumureumwaarden kunnen dan vaak het tijdstip waarop dialyse noodzakelijk wordt voorspellen.5 Bij de hemodialyse worden voor het instellen van de dialyse dosis, het vervolgen van adequate verwijdering van opgeloste stoffen en het meten van eiwitgebruik uitsluitend ureumclearance waarden gebruikt. Bij peritoneaal dialyse is het gebruikelijk om voor zowel de ureum- als creatinine clearance een streefwaarde in te stellen, doch bij discrepanties geeft men er de voorkeur aan de ureumclearance op of boven de standaardwaarde te houden.4 Sensitiviteit/Specificiteit Campens en Buntinx3 hebben in een literatuuroverzicht de resultaten van een aantal nierfunctietesten vergeleken door gebruik te maken van de inuline clearance (of gelijksoortige methoden) als gouden standaard. De som van ureum clearance + creatinine clearance/2 gaf de beste correlatie (0,87), gevolgd door de creatinineclearance (0,84) en de ureumclearance (0,81). De sensitiviteit van serum(plasma)ureum was hoger, de specificiteit lager dan die van serum(plasma)creatinine.
Valkuilen: Behalve als gevolg van acute of chronische nierziekten waarbij hoofdzakelijk verminderde glomerulaire filtratie tot een verhoogd gehalte van ureum in het serum leidt zijn er tal van andere oorzaken voor verhoogd serumureum. Zo zal bij normale nierfunctie een zeer eiwitrijke voeding; een verhoogde afbraak van lichaamseiwitten (infecties, operaties, brandwonden, i.h.a. weefselbeschadiging); een grote bloeding in het maag-darmkanaal; een inadequate doorstroming van de nieren (dehydratie, shock, verminderd bloedvolume, hartfalen) een verhoogd serumureum tot gevolg hebben. Deze verhogingen worden vaak aangeduid als prerenaal, terwijl er ook postrenale oorzaken zijn: obstructie in de urineafvoer of een perforatie met uitstroom van urine naar het omgevende bindweefsel. Verlaagde waarden van serumureum komen weinig voor. Bij normale nierfunctie zal inname van grote hoeveelheden vloeistof of overdreven toediening van intraveneuze vloeistoffen tot een verlaagde waarde kunnen leiden. Een neiging tot verlaagde waarden in de zwangerschap is fysiologisch. De reserve capaciteit van de lever is voor de ureumvorming zeer groot, zodat slechts bij zeer ernstige stoornissen van de leverfunctie het serumureum daalt.
Vergelijking andere methodes: Bepaling van de creatinine clearance en van het serum(plasma)creatinine heeft voordelen boven de bepalingen van het ureum.5 De belangrijkste bron van serumcreatinine is de turnover van skeletspiercreatine en is daarom hoger bij mannen en gewichtheffers en lager bij kinderen, vrouwen en ouderen.5 De uitscheiding met de urine is onafhankelijk van de diurese en is per individu zeer constant.Daarnaast wordt creatinine minder dan ureum door de consumptie van vlees beinvloed. In tegenstelling tot serum ureum geeft serum creatinine wel inzicht in de nierfunctie en is een eenvoudige manier om nierfunctie te beoordelen.5 Toch gaan bij voortschrijdende nierziekten veranderingen in de clearance vooraf aan veranderingen in de serumconcentraties.3 Van de meer dan 40 bekende organische stoffen (mol.massa 60 tot 1 miljoen D) die zich bij nierfalen in het lichaam stapelen is alleen van �?2-microglobuline vastgesteld dat het zich op de lange termijn als een uremisch toxine gedraagt.1 Verhoogde waarden kunnen een aanwijzing zijn van verslechterende nierfunctie.3
Referentiewaarden: Referentiewaarden worden gewoonlijk verstrekt door de laboratoria die de bepalingen uitvoeren. Ze zijn afhankelijk van een aantal factoren:
- Amerikaanse literatuur (en apparatuur) drukt ureumconcentraties uit in termen van bloed ureum stikstof (BUN-waarmee men dan de waarde in serum bedoelt), terwijl Europese het ook wel uitdrukt als ureum zelf. Ureum heeft een molmassa van 60. Men kan de BUN-waarden omzetten in ureumwaarden door te vermenigvuldigen met 60/28 of 2,14;
- In de literatuur komt men regelmatig voor de eenheid van de ureumconcentratie mg/dl tegen. De standaard internationale (SI) eenheid is mmol/l. Door mg/dl met de factor 0.357 te vermenigvuldigen kan men deze omzetten in mmol/l. Evenzo kan de clearance ml/min omgezet worden in ml/s (SI) door te vermenigvuldigen met de factor 0,0167.
|
Bijzonderheid
|
Referentiewaarde en eenheid
|
Ureum, serum
|
kinderen
|
1,8-6,4 mmol/l
|
|
volwassenen
|
2,5-6,4 mmol/l
|
|
> 60 jaar
|
2,9-7,5 mmol/l
|
Ureum, urine
|
1e week
|
2,5-3,3 mmol/24 uur
|
|
1e maand
|
10-17 mmol/24 uur
|
|
6-12 maanden
|
33-67 mmol/24 uur
|
|
1-2 jaar
|
67-133 mmol/24 uur
|
|
4-8 jaar
|
133-200 mmol/24 uur
|
|
8-16 jaar
|
200-333 mmol/24 uur
|
Tarief (excl. ordertarief): �?� 1,41
Literatuur: Referenties
- Gotch FA. Urea is the best molecule to target adequacy of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000; 20 (suppl 2): S58-S64
.
- Withers PhC. Urea diverse functions of a 'waste'product. Clin Exp Pharmacol Physiol 1998; 25: 722-7
.
- Campens D, Buntinx F. Selecting the best renal function tests. A Meta-analysis of Diagnostic Studies. Int J Technol Assess Health Care 1997; 13: 343-56
.
- Malhotra D, Murata GH, Tzamaloukas AH. Creatinine clearance and Urea clearance in peritoneal dialysis what to do in case of discrepancy. Perit Dial Int 1997; 17: 532-5
.
- Isles CG, Paterson JR. Serum creatinine and urea make the most of these simple tests. Br J Hosp Med 1996; 55: 513-6
.
|
|