| |
Doel: Het tellen van reticulocyten in het perifere bloed heeft tot doel het vast stellen van rode cel productie in het beenmerg. Het aantal reticulocyten is een maat voor de activiteit van de erytropoëse dat wil zeggen dat bij een verhoogde aanmaak van erytrocyten het aantal reticulocyten toeneemt.
Vereiste klinische informatie: Bij voorkeur een beknopte beschrijving van klachten.
Identificatiegegevens voor laboratoriumonderzoek: naam, adres, woonplaats, geboortedatum, geslacht, eventueel nummering van patiënt en van het te onderzoeken monster.
Beschrijving methodes: Reticulocyten zijn het eerst beschreven door Erb (1865), die picrinezuur en azijnzuur gebruikte om een basofiel intracellulair netwerk te precipiteren. Later werden ze geidentificeerd als onrijpe erytrocyten (Ehrlich 1881, Smith 1891).2
Zij ontstaan nadat een acidofiele erytroblast zijn kern actief uitstoot. Er volgt een stadium van rijping welke zoals gebleken is onder normale omstandigheden ongeveer vier dagen duurt en waarin de reticulocyt door de wand van een beenmergsinusoïde dringt naar de perifere bloedcirculatie. Dit lijkt afhankelijk te zijn van een progressieve toename van cellulaire vervormbaarheid.3 Normaliter wordt slechts de laatste 24 uur van rijping in de perifere circulatie doorgebrachte en volgt overgang in de erytrocyt. Op grond van het patroon van geprecipiteerd materiaal classificeerde Hielmeyer (1932) deze rijping in vier stadia:
- stadium 1, een zeer dicht netwerk, brokkig;
- stadium 2, netwerk wat losser in de vorm van een krans of windingen;
- stadium 3, netwerk nog opener, diffuus, bedekt vrijwel het hele oppervlak;
- stadium 4, netwerk in de vorm van een aantal verspreide korrels.
Deze classificatie is tot op heden in gebruik. Stadium 1 is de jonge onrijpe reticulocyt en stadium 4 de rijpe reticulocyt.3 Dustin (1943), Holloway en Ripley (1952) toonden aan dat het geprecipiteerde gekleurde materiaal in de reticulocyt bestaat uit RNA en ribonucleair eiwit.2 De frequentie van voorkomen van de verschillende stadia in de perifere circulatie bij gezonde personen werd door Seip (1953) vastgesteld: aangetoonde reticulocyten behoren in 61,0% tot stadium 4, in 32,0% tot stadium 3, in 7,0% tot stadium 2 en in 0,1% tot stadium 1.2 De meest gebruikte kleurstoffen voor de traditionele microscopische bepaling van reticulocyten zijn: New Methylene Blue, Azure B, Brilliant Cresyl Blue.2
In een uitstrijkje van het tijdens of kort na afname vitaal gekleurde bloedmonster gaat men na hoeveel reticulocyten men op duizend erytrocyten telt en drukt dit aantal in promille uit. De komst van commerciële flowcytometers, het aantonen van binding van fluorescentie kleurstoffen aan het RNA in reticulocyten, het toepassen van 'laser'licht hebben geleid tot geautomatiseerde (fluorescentie) flowcytometrische telling van reticulocyten. Vele fluorescentie kleurstoffen zijn beschikbaar; ze verschillen echter in de vereiste incubatieduur voor opname in de cel en hun keuze zal de graad van automatisering die bereikt wordt beinvloeden. Zo heeft auramine-o slechts enkele seconden nodig voor binding aan het RNA materiaal. De voordelen ten opzichte van de traditionele microscopische methode zijn:
- nauwkeuriger tellingen aangezien een veelvoud aan cellen (10.000 tot 30.000) geëvalueerd worden en daardoor zijn ook zeer lage aantallen reticulocyten nauwkeurig te tellen;
- rijpheidstadia worden op grond van fluorescentieintensiteit bepaald hetgeen nauwkeuriger is dan de morfologisch bepaalde stadia.
Sommige fabrikanten gebruiken niet fluorescentie kleurstoffen die aan intracellulair RNA binden, zoals oxazine-750 kleurstof en meten de optische absorptie in 'laser'licht. Door integratie van de reticulocytenmeting in de meting van rode bloedcel volume en hemoglobinegehalte kunnen een aantal nieuwe parameters worden gedefinieerd zoals gemiddelde celvolume van de reticulocyt (MCVr), gemiddelde cel hemoglobine concentratie van de reticulocyt (MCHCr), hemoglobine gehalte van de reticulocyt (Hbr).Hun bruikbaarheid moet nog worden aangetoond. Andere fabrikanten maken gebruik van kleurstoffen die bij de traditionele microscopische methode gebruikt worden zoals New Methylene Blue.1,2,3
Belasting voor de patiënt
Bloedafname, hetzij capillair bloed, hetzij veneus (oxalaat of citraat) bloed.
Materiaalafname/Fixatie
Voor de traditionele microscopische bepaling wordt capillair bloed in de gebruikte kleurstofoplossing opgevangen (opgezogen) of veneus (oxalaat of citraat) bloed kort na afname vitaal gekleurd. De afname procedure voor geautomatiseerde bepaling is afhankelijk van de gebruikte automaat.
Stoorfactoren
Kleuringsafwijkingen zijn beschreven bij het gebruik van vitale kleurstoffen voor de microscopische methode. Dit heeft geleid tot de aanbeveling om gezuiverd 'Azure B' te gebruiken.2 Bij fluorescentie flowcytometrie is -afhankelijk van de gebruikte fluorescentie kleurstof- zorgvuldige drempelinstelling vereist om auto-fluorescentie van rode cellen, plaatjes, leukocyten en andere bloedcellen uit te sluiten van de telling.2
Mogelijke toepassingen:
- het vervolgen van de behandeling van anemieën
- het vervolgen van de erytropoëse na het instellen van moderne hematologische therapie: zoals beenmergtransplantatie, chemotherapie
Interpretatie: Klinische interesse voor reticulocytentelling heeft zich tot nog toe geconcentreerd op sterk verhoogde waarden waarbij methode onnauwkeurigheid in mindere mate een probleem is.2
Een verhoogd aantal reticulocyten komt voor na uitwendige of inwendige bloeding en bij hemolytische anemieën. Voortdurende reticulosis is kenmerkend voor de congenitale hemolytische anemie. Bij een anemie ten gevolge van vitamine B12-deficientie of een anemie ten gevolge van een ijzergebrek zal het aantal reticulocyten pas na behandeling met respectievelijk vitamine B12 en een ijzerpreparaat stijgen. Hierbij komen jongere reticulocyten in grotere aantallen dan normaal in de perifere circulatie; men spreekt van reticulocytencrisis en noemt ze ook wel 'shift'cellen of 'stress' cellen.2,3 Het ontstaan van een reticulocytencrisis geeft in deze situaties veelal de juistheid aan van diagnose en therapie. Het aantal reticulocyten kan ook als maat dienen bij de overweging of een bloedtransfusie ter bestrijding van de anemie nodig is. De stijging van het aantal reticulocyten is in deze gevallen een veelvoud (soms wel tienvoudig of meer) van de aantallen onder normale omstandigheden. Inburgering van het gebruik van moderne hematologische therapie -zoals beenmergtransplantatie, stamceltransplantatie, intensieve chemotherapie- in een aantal centra vereist een vroege herkenning van beenmergrespons om zowel klinische als economische redenen.2 Geautomatiseerde bepaling van reticulocyten is in deze situaties nuttig vanwege de mogelijkheid van nauwkeurige bepaling van lage waarden en het kunnen aantonen van jonge reticulocyten, welke in de meeste gevallen vooraf gaan aan een stijging in de leukocytenreeks.
Sensitiviteit/Specificiteit
Verschillen tussen de traditionele microscopische methode en geautomatiseerde methoden berusten enerzijds op de fysieke onmogelijkheid om evenveel cellen te evalueren met de microscopische methode, anderzijds op de moeilijkheid de in het perifere bloed normaal meest voorkomende stadium 4 reticulocyten microscopisch nauwkeurig te tellen.
Valkuilen: Er zijn omstandigheden waarbij een verhoogd aantal reticulocyten niet gepaard gaat met een verbetering van een anemie maar een uiting is van 'overprikkeldheid' van het (overgebleven) functionerende beenmerg:
- leuko-erytroblastaire anemieën (bij carcinoommetastasen in het skelet, ziekte van Kahler, diffuse osteosclerose, myelosclerose);
- na splenectomie;
- bij extramedullaire hematopoëse;
- bij sommige intoxicaties (lood, arseen).
Bij de telling van het aantal reticulocyten moet �?? afhankelijk van de gebruikte kleurstoffen �?? in meerdere of mindere mate onderscheid gemaakt worden met lichaampjes van Howell Jolly (kernresten in de erytrocyt na miltextirpatie), ringen van Cabot (kernmembraanresten bij sommige ernstige anemieën), lichaampjes van Heinz, siderocyten.
Vergelijking andere methodes: Hoewel gebruikmakend van grootte/vorm van de erytrocyten en de concentratie van het hemoglobine in de erytrocyt een juiste diagnose van anemie te stellen is, is herstel na behandeling bij gebruik van deze parameters pas duidelijk na een periode van verscheidene weken. Telling van reticulocyten daarentegen is een maat voor de actuele toestand van erytropoëse.
Referentiewaarden: Normaalwaarden microscopische telling 0-20�?� (0-2%); geautomatiseerde telling: 5-25�?� (0,5-2,5%).
Tarief (excl. ordertarief): �?� 2,77
Literatuur:
Referenties
- Kickler ThS. Clinical analyzers advances in automated cell counting. Anal Chem 1999; 71: 363R-5R
.
- Rowan RM, Cavill I, Corberand JX. The reticulocyte count progress towards the resurrection of a usefull clinical test. Clin Lab Haem 1996; 18 (suppl 1): 3-8
.
- Corberand JX. Reticulocyte analysis using flow cytometry. Hematol Cell Ther 1996; 38: 487-94
.
|
|
