Vooruitkijken bij het opereren van gliomen

Een wakkere craniotomie is een ingrijpende operatie die we niet zomaar doen in het UMCG. Het is slechts 1 van de vele technieken die ons Tumorcentrum Hersenen inzet bij het opereren van een glioom. Een hele bijzondere techniek, dat wel. Neurochirurg Michiel Wagemakers vertelt waarom deze operaties altijd weer magisch zijn voor hem en zijn team.

Operatie gliomen

Een glioom is een kwaadaardige hersentumor. Hoe deze zich ontwikkelt, is lastig te zeggen. Het Tumorcentrum Hersenen van het UMCG heeft veel ervaring met het behandelen van deze kwaadaardige hersentumoren. Soms is een wakkere craniotomie 1 van de behandelmogelijkheden.

Vage grens verkennen en verleggen

“Bij een wakkere craniotomie kunnen we letterlijk grenzen verleggen”, zegt dr. Michiel Wagemakers, neurochirurg in het UMCG. Om dit goed uit te leggen, neemt hij ons mee in een stukje ‘tumor-biologie’.

Een tumor in de hersenen is niet duidelijk begrenst. Doordat gliomen een vage grens hebben en de cellen ervan verder de hersenen ingaan, kan de chirurg ze er nooit helemaal uithalen. Als je dat doet, neem je namelijk ook veel goed werkend hersenweefsel mee. Met alle gevolgen van dien. Tegelijkertijd weten we dat juist zoveel mogelijk van de tumor weghalen het beste is.

Vroeger betekende dit dat de chirurg altijd aan de veilige kant ging zitten en minder tumor verwijderde dan misschien wel mogelijk was. Door de patiënt wakker te maken tijdens de operatie en bepaalde testjes te laten doen, kunnen we verder opereren zolang dit volgens de testjes kan.

Via testjes vooruitkijken

Hoe werkt dit precies? Iemand gaat voor een craniotomie altijd onder narcose, ook voor een ‘wakkere’. Michiel: “Hoe minder je bewust meemaakt van zo’n ingrijpende operatie, hoe beter. We maken iemand alleen wakker als dit nodig is en vanzelfsprekend beslissen we dit altijd van tevoren samen met de patiënt. Het is maar 1 van de vele technieken die we gebruiken.”

Als de patiënt wakker is, worden bepaalde banen in de hersenen gestimuleerd met een bipolaire stimulator. Dit is een apparaat dat zwakke stroompjes door de hersenen geeft. Met zo’n stroompje schakel je een klein hersengebiedje als het ware tijdelijk uit. Ondertussen gaat de patiënt testjes doen en zien we welk stukje hersenen belangrijk is voor welke functies.

“Eigenlijk kijken we vooruit”, legt Michiel uit: “Wat gebeurt er als we dit stukje weghalen, werkt alles nog zoals het hoort of niet? Als chirurg weet je dan precies hoeveel tumor er veilig uit kan.”

Team van verschillende specialisten

Michiel Wagemakers en Hanne-Rinck Jeltema zijn de 2 chirurgen in het UMCG die deze operaties doen. “Dat doen we natuurlijk niet alleen”, zegt Michiel: “Bij zo’n hersenoperatie is een heel team van specialisten betrokken. En dat begint al tijdens de voorbereidingen.” De oncologieverpleegkundige, de anesthesist, de neuropsycholoog, de klinisch neurofysioloog, de anesthesieverpleegkundige, 2 OK-verpleegkundigen, de neurochirurg; zij zijn allemaal onmisbaar.

De neuropsycholoog doet de testjes met de wakkere patiënt. We testen taal, gezichtsveld, motoriek of gevoel. In de periode voor de operatie bereiden de patiënt en de neuropsycholoog dit voor. Ze doen een 0-meting om te bepalen hoe deze functies nu zijn. Ook bespreken ze wie de patiënt is en wat die belangrijk vindt. De neuropsycholoog gebruikt dit tijdens de wakkere operatie. Bijvoorbeeld door bepaalde zaken te testen of een passend gesprekje te voeren bij een taaltest.

Een serieuze zaak, die soms toch grappige of uitzonderlijke situaties oplevert. Zo herinnert Michiel zich nog een levendige discussie over voetbal met een patiënt die Feyenoord-fan was. En ook de operatie van een patiënt die heel graag wilde blijven schaken zal hij niet snel vergeten. Het behandelteam vroeg een collega die op het niveau van de patiënt kon schaken om dit tijdens zijn wakkere moment te kunnen testen. Een bekende schaakboekenschrijver maakte voor de gelegenheid zelfs schaaktesten die de patiënt snel kon oplossen.

Werking hersenen magisch

Van sommige hersengebieden weten we wat ze doen, maar niet heel precies. Bovendien verschilt dit van mens tot mens. We stimuleren en testen dus meerdere keren om hier achter te komen. Mensen kunnen emotioneel worden als ze tijdens dit proces merken dat ze iets even niet kunnen, bijvoorbeeld hun mond bewegen. Hier bereidt Michiel zijn patiënten heel bewust op voor. Ook vertelt hij dat ze moe worden van het testen, maar dat er dan andere technieken zijn en de operatie onder narcose doorgaat. De anesthesioloog kan iemand altijd binnen een paar seconden weer laten slapen.
“Opereren in hersenen die het doen is elke keer weer heel bijzonder”, vindt Michiel: “We zien tijdens deze operaties precies hoe hele specifieke stukjes hersenen de taal, de motoriek of het gevoel van iemand aansturen. Dat blijft iets magisch.”

Resultaten craniotomie

Als een wakkere craniotomie voor iemand de beste behandeling is, zijn de resultaten uiteindelijk vaak beter dan bij een craniotomie onder narcose. We kunnen een groter deel van de tumor weghalen. Daardoor kunnen patiënten direct na de operatie wat meer uitval hebben dan de mensen die een craniotomie onder narcose ondergaan. Maar uit onderzoek blijkt dat het na 6 maanden juist beter gaat met patiënten die een wakkere craniotomie hebben gehad: de langetermijnresultaten zijn beter.

Intra-operatieve neuromonitoring (IOMN)

In het UMCG gebruiken we bij het opereren van gliomen soms ook intra-operatieve neuromonitoring (IOMN). Dit is een nieuwe techniek waar we veel onderzoek naar doen. We kunnen er de motoriek van mensen tijdens de operatie mee testen zonder dat we ze daarvoor wakker maken. Via de schedel geven we stroomstootjes in de hersenen. Daarbij kunnen we aan de benen van iemand zien of signalen vanuit de hersenen nog aankomen.