• Home
  • Contact
  •  NL 
  • Login medewerkers
  • mijnUMCG

Aanmelden onderzoek glaucoom

Print 

De vragenlijst gebruiken we alleen voor het aanmelden voor dit onderzoek. Hierna gooien we deze gegevens weg. We delen de gegevens niet met derden.

Achternaam *

Voornaam of voorletters *

Geslacht *
Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail adres

Controle groep of glaucoom groep? *
Rijdt u nog auto op dit moment of heeft u tot kort geleden nog autogereden? *
Heeft u neurologische stoornissen? *
Heeft u motorische stoornissen? *
Heeft u oogaandoeningen (anders dan glaucoom voor de glaucoom deelnemers)? *
Eventuele toelichting over de vragen of over uw bereikbaarheid/voorkeur voor manier van contact

* Deze velden zijn verplicht