• Home
  • Contact
  •  NL 
  • Login medewerkers
  • mijnUMCG

Aanvraagformulier MDO immunotherapie

Print 

Via onderstaand formulier kunt u toegang vragen tot de aanmeldomgeving van het MDO immunotherapie. Uw gegevens worden alleen gebruikt voor de toegangsaanvraag en worden niet gedeeld met derden. Na de behandeling van de toegangsaanvraag worden uw gegevens verwijderd.​

Naam hoofdbehandelaar *

Ziekenhuis *

Functie *

AGB-code *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Specifieke vragen

* Deze velden zijn verplicht
Volg ons op sociale mediaFacebook Volg ons op LinkedIn Twitter Youtube Instagram