• Home
  • Contact
  •  NL 
  • Login medewerkers
  • mijnUMCG

Aanmelden nieuwe patiënt

Print 

​​​​​De gegevens die u hier achterlaat gebruiken we om een dossier voor u te openen bij het UMCG. Dit is een medisch dossier. Dat betekent dat we uw gegevens zo lang bewaren als de wet ons voorschrijft. Ook delen we uw gegevens niet met anderen, tenzij u ons daar toestemming voor geeft.​

U krijgt te zijner tijd een oproep van ons voor een oriënterend gesprek.

Uw voorletters *

Uw roepnaam *

Uw achternaam *

Uw geslacht *
Uw geboortedatum (D-M-JJJJ) *
Selecteer een datum in de agenda.
Uw adres *

Uw postcode *

Uw telefoonnummer *

Uw mobiele telefoonnummer

Uw e-mailadres

Uw ziektekostenverzekeraar *

Uw inschrijf- of polisnummer *

Wat is de naam van uw tandarts? *

Waar is uw tandarts gevestigd? *

Wat is de naam van uw huisarts? *

Waar is uw huisarts gevestigd? *

Opmerkingen

* Deze velden zijn verplicht
Volg ons op sociale mediaFacebook LinkedIn Twitter Youtube Instagram